Akútna pankreatitída

Rozpoznanie pacienta s ťažkou akútnou pankreatitídou tak skoro, ako je to len možné, je kriticky dôležité pre dosiahnutie dobrého liečebného výsledku. Veľký dôraz sa kladie na dôslednú anamnézu a fyzikálne vyšetrenie, nakoľko jedným zo základných diagnostických kritérií je bolesť brucha, ktorá predstavuje kardinálny symptóm akútnej pankreatitídy.

Úvod

Záznamy z celého sveta poukazujú na zvýšený výskyt akútnej pankreatitídy, a to aj napriek zlepšeniam v dostupnosti zdravotnej starostlivosti, zobrazovacím a intervenčným technikám. Nedávne štúdie, ktoré hodnotili klinický manažment akútnej pankreatitídy, poukázali na dôležité oblasti nedodržania odporúčaní medicíny založenej na dôkazoch napriek dostupnosti usmernení pre klinickú prax a liečbu. To zdôrazňuje dôležitosť vytvorenia zrozumiteľných a realizovateľných odporúčaní pre diagnostiku a liečbu akútnej pankreatitídy, ktorá je naďalej spojená s významnou morbiditou a mortalitou.

Štatistické údaje z USA informujú o incidencii približne 40 – 50 prípadov ročne na 100 000 dospelých. Medzinárodné štatistiky udávajú, že výskyt akútnej pankreatitídy sa celosvetovo pohybuje medzi 5 a 80 na 100 000 obyvateľov s najvyšším výskytom zaznamenaným v Spojených štátoch a vo Fínsku. V nemeckom Luneburgu je incidencia 17,5 prípadov na 100 000 ľudí. Vo Fínsku je incidencia 73,4 prípadov na 100 000 ľudí. Podobná miera výskytu bola zaznamenaná v Austrálii. Výskyt ochorenia mimo Severnej Ameriky, Európy a Austrálie je menej známy. V Európe a ďalších rozvinutých častiach sveta, ako napríklad v Hongkongu, viac pacientov trpí pankreatitídou z biliárnych príčin, zatiaľ čo v Spojených štátoch je najčastejšia alkoholová pankreatitída.

Vo všeobecnosti akútna pankreatitída postihuje častejšie mužov ako ženy. U mužov je etiológia častejšie spojená s alkoholom, kým u žien s ochorením žlčových ciest. Idiopatická pankreatitída nemá jasnú náchylnosť k žiadnemu pohlaviu.

Etiológia

Dlhodobá konzumácia alkoholu a ochorenie žlčových ciest spôsobujú väčšinu prípadov akútnej pankreatitídy, ale sú známe aj mnohé ďalšie príčiny. V 10 % – 30 % prípadov je príčina neznáma, hoci štúdie naznačujú, že až 70 % prípadov idiopatickej pankreatitídy vzniká sekundárne ako následok biliárnej mikrolitiázy.

Ochorenie žlčových ciest

Jednou z najčastejších príčin akútnej pankreatitídy vo väčšine rozvinutých krajín (približne 40 % prípadov) sú žlčové kamene, ktoré prechádzajú do žlčovodu a dočasne sa usádzajú v Oddiho zvierači. Riziko vzniku žlčového kameňa spôsobujúceho pankreatitídu je nepriamo úmerné jeho veľkosti.

Alkohol

Užívanie alkoholu je významnou príčinou akútnej pankreatitídy, predstavuje najmenej 35 % prípadov. Najčastejšie sa vyvíja u pacientov – notorických alkoholikov v priebehu 5 – 15 rokov. Alkoholici sú zvyčajne hospitalizovaní s akútnou exacerbáciou chronickej pankreatitídy. Príležitostne sa však môže pankreatitída objaviť aj u pacienta s víkendovým návykom na alkohol. Niekoľko prípadov opísalo ako príčinu urýchlenia prvého záchvatu jediný veľký alkoholový exces. V súčasnosti neexistuje všeobecne akceptované vysvetlenie, prečo sú niektorí alkoholici náchylnejší na rozvoj akútnej pankreatitídy než iní alkoholici, ktorí konzumujú podobné množstvá.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia

Pankreatitída vyskytujúca sa po endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografii (ERCP) je pravdepodobne tretím najbežnejším typom (predstavuje približne 4 % prípadov). Zatiaľ čo retrospektívne prehľady udávajú, že riziko je iba 1 %, prospektívne štúdie preukázali minimálne 5-percentné riziko.

Trauma

Trauma brucha (približne 1,5 %) spôsobuje zvýšenie aktivity amylázy a lipázy v 17 % prípadov a klinickú pankreatitídu v 5 % prípadov. Poranenie pankreasu sa vyskytuje častejšie pri penetrujúcom poranení (nôž, náboj) než pri tupom poranení brucha (volant, bicykel).

Lieky

S ohľadom na malý počet pacientov, u ktorých sa vyvinula pankreatitída v porovnaní s relatívne veľkým počtom pacientov, ktorí dostávajú potenciálne toxické lieky, je pankreatitída vyvolaná liekmi relatívne zriedkavým javom a predstavuje približne 2 % prípadov. Pravdepodobne súvisí s neznámou predispozíciou.

Menej časté príčiny

Každá z nasledujúcich príčin predstavuje menej ako 1 % prípadov pankreatitídy. Patria sem napríklad infekcie (vírusové, bakteriálne, parazity), genetické (predčasná aktivácia trypsinogénu), hyperkalcémia, hypertriacylglycerolémia, vaskulárne a autoimunitné príčiny.

Klinický obraz

Akútna pankreatitída zahŕňa nasledujúce príznaky:

  • bolesť brucha,
  • nevoľnosť a zvracanie, niekedy s anorexiou,
  • hnačka.

Pacienti môžu mať v anamnéze niektoré z nasledujúcich údajov:

  • nedávne operácie alebo iné invazívne výkony,
  • hypertriacylglycerolémia v rodinnej anamnéze,
  • predchádzajúca biliárna kolika a nadmerná konzumácia alkoholu (hlavná príčina akútnej pankreatitídy).

V závislosti od závažnosti ochorenia sa môžu zaznamenať nasledujúce fyzikálne nálezy:
horúčka (76 %) a tachykardia (65 %), hypotenzia, citlivosť brucha, napätie brušného svalstva (68 %) a distenzia (65 %), utlmená alebo chýbajúca peristaltika, žltačka (28 %), dyspnoe (10 %), tachypnoe. V závažných prípadoch sú to hemodynamická instabilita (10 %) a hemateméza alebo meléna (5 %), bledosť. Ojedinele sa vyskytujú svalové kŕče končatín ako následok hypokalcémie.

Medzi fyzikálne nálezy, ktoré sú spojené so závažnou nekrotizujúcou pankreatitídou patria:

  • Cullenovo znamenie (modrasté sfarbenie okolo pupočníka ako následok hemoperitonea),
  • Gray-Turnerovo znamenie (červenohnedé sfarbenie pozdĺž bokov ako následok retroperitoneálneho hematómu),
  • Erytematózne kožné uzliny, obyčajne nie väčšie ako 1 cm a typicky umiestnené na povrchu kože extensorov,
  • polyartritída.

Diagnostika

Diagnóza akútnej pankreatitídy je stanovená pri prítomnosti minimálne dvoch z troch nižšie uvedených kritérií:

  1. bolesť brucha je kardinálnym symptómom – charakteristicky tupá, fádna a stabilná, má zvyčajne náhly nástup a postupne sa stáva vážnejšou až do dosiahnutia konštantnej bolesti, najčastejšie je lokalizovaná v hornej časti brucha a môže vyžarovať priamo do chrbta,
  2. aktivita lipázy alebo amylázy v sére, ktorá je minimálne 3-krát väčšia než referenčná hodnota,
  3. charakteristický nález akútnej pankreatitídy na počítačovej tomografii alebo magnetickej rezonancii.

Akonáhle je stanovená pracovná diagnóza akútnej pankreatitídy, tak sa s cieľom podpory klinického dojmu začínajú realizovať laboratórne testy.

Amyláza a lipáza

Elevácia aktivity amylázy a lipázy v sére je typickým nálezom u osôb s akútnou pankreatitídou, táto elevácia však môže len naznačiť diagnózu pankreatitídy. Vo výskumných štúdiách sa aktivity amylázy alebo lipázy, ktoré sú minimálne 3-krát vyššie ako referenčná hodnota, všeobecne považujú za diagnostické pre akútnu pankreatitídu.

Stanovenie aktivity celkovej amylázy v sére je bežne dostupným vyšetrením, ale nie je špecifické pre pankreatitídu. Preferovaným vyšetrením by malo byť stanovenie pankreatického izoenzýmu amylázy (P-AMS), ktorý je o niečo špecifickejší pre patológiu pankreasu. Elevácia sa môže vyskytnúť u pacientov s obštrukciou tenkého čreva, mezentériálnou ischémiou, tubo-ovariálnym ochorením, renálnou insuficienciou, makroamylazémiou, zriedkavo pri parotitíde. Sérový polčas amylázy je krátky a elevácia sa vo všeobecnosti vracia k referenčným hodnotám v priebehu niekoľkých dní.

Lipáza má o niečo dlhší polčas a abnormality jej aktivity môžu podporiť diagnózu v prípade vzniku oneskorenia medzi nástupom bolesti a časom, keď pacient vyhľadá lekársku pomoc. Zvýšená aktivita lipázy je špecifickejšia pre pankreas ako zvýšenie aktivity amylázy. U pacientov s chronickou pankreatitídou (zvyčajne spôsobenou nadmerným príjmom alkoholu) môže byť lipáza zvýšená aj v prítomnosti normálnej aktivity amylázy v sére.

Výška aktivity amylázy alebo lipázy v sére nenaznačuje, či je choroba mierna, stredná alebo závažná, a ich periodické monitorovanie v priebehu hospitalizácie neposkytuje predstavu o prognóze.

Enzýmy asociované s pečeňou

Stanovenie alkalickej fosfatázy, celkového bilirubínu, aspartátaminotransferázy (AST) a alanínaminotransferázy (ALT) sa realizuje s cieľom preukázania pankreatitídy z biliárnych príčin. Hodnota ALT vyššia ako 150 U/L poukazuje na biliárnu príčinu pankreatitídy a viac fulminantný priebeh ochorenia.

Elektrolyty v sére, koncentrácia močoviny v sére, kreatinín, glukóza, cholesterol a triacylglyceroly

Stanovenie koncentrácie močoviny v sére, kreatinínu a elektrolytov – zvyčajne dochádza k výraznému narušeniu rovnováhy elektrolytov v dôsledku prestupu tekutín. Hladina glukózy v krvi môže byť zvýšená z poškodenia B-buniek v pankrease. Hladina vápnika, cholesterolu a triacylglycerolov má byť stanovená s cieľom pátrať po etiológii pankreatitídy (napr. hyperkalcémia alebo hyperlipidémia) alebo po komplikáciách pankreatitídy (napr. hypokalcémia ako následok saponifikácie tukov v retroperitoneu). Treba si však uvedomiť, že východiskové hladiny triacylglycerolov v sére sa môžu v priebehu akútnej pankreatitídy aj falošne znížiť.

Kompletný krvný obraz a hematokrit

Kompletný krvný obraz by mal odhaliť leukocytózu vyššiu ako 12 000/µl. Hemokoncentrácia pri príjme (vstupná hodnota hematokritu vyššia ako 47 %) bola navrhnutá ako citlivý ukazovateľ závažnejšieho ochorenia. Následne sa však preukázalo, že toto má význam len ako negatívny prediktor – to znamená, že nedostatok hemokoncentrácie účinne vylučuje závažné ochorenie.

C-reaktívny proteín

Hodnota C-reaktívneho proteínu (CRP) získaná 24 až 48 hodín od nástupu príznakov poskytuje určitú indikáciu prognózy. Ukázalo sa, že vyššie hladiny korelujú so sklonom ku ​​zlyhávaniu orgánov. Hodnota CRP cez 100 mg/l poukazuje na závažnú pankreatitídu, treba mať na pamäti, že CRP je reaktant akútnej fázy, ktorý nie je špecifický pre pankreatitídu.

Iné testy

Arteriálne krvné plyny sa vyšetrujú hlavne v prípade dyspnoe pacienta. Musí sa určiť, či je tachypnoe spôsobená syndrómom akútnej respiračnej tiesne (ARDS) alebo podráždením bránice.

Hladiny laktátdehydrogenázy (LDH), koncentrácie močoviny v sére a bikarbonátu by sa mali merať pri príjme a aj po 48 hodinách s cieľom stanovenia Ransonovho kritéria pre prežitie.

Hladiny imunoglobulínu G4 (IgG4) sa môžu vyšetriť pri podozrení na autoimunitnú pankreatitídu, a to najmä pri rekurentnej akútnej pankreatitíde, ktorá nie je vysvetlená zrejmou etiológiou. Tento test však nie je špecifický, nakoľko hladiny IgG4 môžu byť zvýšené až u 10 % pacientov s akútnou pankreatitídou, ktorí nemajú autoimunitnú pankreatitídu.

Trypsín a jeho prekurzor trypsinogén-2 v moči a aj v peritoneálnej tekutine boli vyhodnotené ako možné markery pre akútnu pankreatitídu, najmä u post-ERCP pankreatitídy, nie sú však rutinne používané. Trypsinogén aktivujúci peptid (TAP) sa tvorí, keď sa trypsinogén štiepi za vzniku trypsínu, môže sa komerčne merať v moči ako pomocný faktor pri určovaní závažnosti pankreatitídy.

Obrázok č. 3 a č. 4: USG nález pankreatitídy
V súčasnosti klinicky nepoužívaný monocytový chemotaktický proteín 1 (MCP-1) je prvý identifikovaný proteín, ktorý hrá úlohu výlučne pri predpovedaní závažnosti ochorenia.
 
Diagnostické zobrazovacie metódy sú vo väčšine prípadov zbytočné. Využívajú sa hlavne v prípade nejasnej diagnózy, pri závažnej pankreatitíde, alebo s cieľom získania špecifických informácii. Medzi používané metódy patria:

  • Röntgenové vyšetrenie hrudníka a brucha: detekcia abnormalít spojených s pankreatitídou.
  • Abdominálna ultrasonografia – najužitočnejšie vyšetrenie pri určovaní etiológie, ktoré sa realizuje z týchto dôvodov:
    • vylúčenie obštrukcie žlčových ciest,
    • diagnostika cievnych komplikácií, napr. trombózy,
    • identifikácia nekrotických oblastí, ktoré sa javia ako hypoechogénne oblasti,
    • vyhodnotenie klinicky podobných príčin akútneho brucha.
  • Endoskopická ultrasonografia (EUS) – používa sa hlavne na detekciu mikrolitiázy a periampulárnych lézií, ktoré sa nedajú ľahko odhaliť inými metódami.
  • Obrázok č. 5 a č. 6: CT nález pankreatitídy
    Počítačová tomografia (CT) – vo všeobecnosti nie je indikovaná u pacientov s miernou pankreatitídou, ale vždy u pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou.
  • Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP) sa má používať s extrémnou opatrnosťou a nikdy ako diagnostický nástroj prvej voľby.
  • Magnetická rezonančná cholangiopankreatografia (MRCP) – nie je taká citlivá ako ERCP, ale je bezpečnejšia a neinvazívna.
  • Genetické testovanie – s príchodom molekulárnej medicíny boli v súvislosti s pankreatitídou identifikované rôzne genetické abnormality:
  • Mutácia katiónového trypsinogénu (PRSS1), ktorá bola spojená s dedičnou pankreatitídou. Doteraz boli identifikované minimálne 4 mutácie.
  • Niektorí pacienti s idiopatickou pankreatitídou majú atypické mutácie v géne CFTR.
  • Mutácie v géne SPINK1 môžu predisponovať pacientov ku akútnej pankreatitíde.

Diferenciálna diagnostika

Brušná dutina: akútna mesenteriálna ischémia, cholangitída, cholecystitída, cholelitiáza, chronická pankreatitída, rakovina hrubého čreva/žalúdka/pankreasu, gastroenteritída, syndróm dráždivého čreva, obštrukcia hrubého čreva, pseudocysty pankreasu, peptická vredová choroba, vírusová hepatitída

Hrudník: syndróm akútnej respiračnej tiesne, bakteriálna pneumónia, pneumónia získaná v komunite, infarkt myokardu

Gynekologická diagnóza: ektopická gravidita, salpingitída

Systémové ochorenie: diabetická ketoacidóza

Záver

Akútna pankreatitída je často spôsobená žlčovými kameňmi alebo nadmerným pitím alkoholu. Zdravý životný štýl môže znížiť riziko rozvoja tejto život ohrozujúcej diagnózy.


Literatúra

  1. Jeffrey C F Tang, Medscape, 2019 Mar 14
  2. Joshua A. Greenberg, Jonathan Hsu, Canadian Jounal of Surgery, 2016 Apr; 59(2): 128–140, PMID: 27007094
  3. Vikas Shah, R Bronson, Radiopaedia, 2019 July
  4. Ladislav Kužela, Solen, Via practica 2011; 8 (3), 110-111
  5. Tenner Scott, American College of Gastroenterology Guideline – Management of Acute Pancreatitis, 2013 Sept
  6. Bhupendra Shah, Slideshare, 2016 Aug 18
Hodnotenie článku
inVitro 3/2019 Bolesť

inVitro 3/2019

Bolesť

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2019 Bolesť. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro