Personálna kríza v zdravotníctve neobchádza ani onkológiu, a preto doc. MUDr. Richard Hrubý, PhD., MBA, MPH, považuje za najsilnejšiu stránku tejto oblasti veľký ľudský potenciál odborníkov, ktorí sa obetavo venujú liečbe onkologických pacientov. On sám jej zasvätil celý profesijný život. Aj keď sa v začiatkoch svojho profesionálneho pôsobenia nechcel venovať onkológii, prudký rozvoj technológií v danom segmente postupne zmenil jeho názor. Na základe skúseností tiež tvrdí, že za jednu z najväčších výziev v kariére považuje komunikáciu s ľuďmi – či už s kolegami, alebo s pacientmi. Nájsť spôsob, aby boli všetci spokojní, je totiž extrémne náročné. Napriek technickým vymoženostiam i progresu v oblasti medicíny vidí kameň úrazu pri liečbe onkologických ochorení, možno paradoxne, v nedostatočnej prevencii.
Keď sa povie onkológia, laici i nezainteresovaní ľudia pocítia okamžite strach. Sú onkologické ochorenia ešte aj dnes tým najväčším strašiakom oprávnene?
Určitá obava je na mieste. Onkologické ochorenia patria k mimoriadne závažným ochoreniam aj v súčasnosti. Po chorobách obehovej sústavy sú druhou najčastejšou príčinou úmrtí nielen na Slovensku, ale aj vo svete. Slovensko je v Európskej únii dlhodobo na čele rebríčka úmrtnosti na onkologické ochorenia. Každoročne sa na Slovensku novodiagnostikuje 40-tisíc pacientov. Úmrtnosť má u väčšiny onkologických ochorení klesajúci trend, čo súvisí so zlepšenou zdravotníckou starostlivosťou, no takisto so záchytom ochorení vo včasnejších štádiách.
V poslednej dobe sa o rakovine veľa píše aj v súvislosti s onkologickými ochoreniami známych ľudí. Zvyšuje choroba u osobností, ku ktorým mnohí vzhliadame, záujem ľudí o prevenciu?
Žiaľ, nie. Onkologické ochorenie známych osobností v každom z nás vyvoláva obavu a smútok. Stávajú sa určite príkladom a dodávajú odvahu ostatným pacientom pri náročnej onkologickej liečbe. Bol by som však nesmierne rád, ak by sa zvyšoval aj záujem o prevenciu.
Je práve nedostatočná prevencia to, čo trápi onkológov najviac? Býva včasné zistenie diagnózy určujúcim faktorom pri liečbe väčšiny typov nádorových ochorení?
Zázračný liek na onkologické ochorenia neexistuje. No prax samozrejme ukázala, že prevenciou a včasnou diagnostikou možno boj s rakovinou úspešne zvládnuť. Alarmujúce je, že podľa štatistík Európskej únie majú ľudia žijúci na Slovensku o 20 % vyššiu pravdepodobnosť úmrtia na onkologickú diagnózu v porovnaní s priemerom EÚ. Slovensko zaostáva za vyspelými krajinami EÚ prakticky na všetkých úrovniach starostlivosti o chorých na nádorové ochorenia – od prevencie cez skríning až po liečbu (systémovú liečbu).
„Bunková terapia prestavuje nádejnú súčasnosť aj budúcnosť onkologickej liečby.“
Je možné štatisticky určiť, pri akých typoch onkologických diagnóz býva ich rekurencia najčastejšia?
Je ťažké určiť, pri akých typoch, no u mužov sú najčastejšími nádorové ochorenia hrubého čreva a konečníka, pľúc a prostaty. U žien dominuje rakovina prsníka, maternice a pľúc. Návratnosť ochorenia je daná aj liečebnými možnosťami pre danú onkologickú diagnózu. Onkologické ochorenie, ktoré je generalizované, patrí iste k najzákernejším. Ide zväčša o nádorové ochorenie pankreasu, pľúc, prsníkov a o malígny melanóm.
Do akej miery sa na vzniku rakoviny podieľa vonkajšia skutočnosť, ktorú vieme ovplyvniť, respektíve vnútorné javy, ktoré sa vyvíjajú bez ďalšieho vplyvu v každom jedincovi zvlášť?
K vzniku rakoviny výrazne prispieva nezdravý životný štýl, ktorý väčšina ľudí (v produktívnom veku) vedie. Je plný negatívnych faktorov, ktoré na nás vplývajú. K najčastejším príčinám vzniku rakoviny patria, okrem sedavého zamestnania, aj nesprávna životospráva, stres či málo pohybu. Naďalej platí, že je najistejšie vyvarovať sa známym rizikám a žiť zdravšie.
K druhej časti otázky dodám: k vzniku onkologického ochorenia prispievajú tiež faktory, ktoré neovplyvníme: prirodzené starnutie, nezdravé životné prostredie (prítomnosť chemikálií, pesticídov, nadmerného ionizačného žiarenia, UV žiarenia). Rovnako tak biologické karcinogény: niektoré bakteriálne (Helicobacter pylori), vírusové (žltačka typu B a C, HIV, HPV) či parazitické infekcie (motolica).
V súvislosti s onkologickými ochoreniami sa často spomína genetika. Môže byť rakovina výlučne geneticky podmienená?
Seriózne výskumy ukazujú, že vrodená genetická mutácia vyvoláva zhruba
10 – 15 % zhubných nádorov. Navyše, aj keď sme nositeľmi rakovinových génov, neznamená to automaticky, že na rakovinu aj ochorieme. Tieto gény sa jednoducho nemusia prejaviť. Do úvahy musíme brať aj iné faktory. Tie vznik rakovinového ochorenia buď podporujú, alebo naopak odvracajú. Takže ak máme zlé stravovacie návyky, sme obézni a žijeme v škodlivom prostredí, máme pochopiteľne bližšie k zhubnej rakovine.
Aké limity má diagnostika onkologických pacientov u nás na Slovensku?
Diagnostika onkologických ochorení závisí od typu ochorenia. Je to celá škála neinvazívnych a invazívnych výkonov, ktoré prispievajú ku konečnej diagnóze. Cieľom diagnostiky je stanoviť štádium lokálneho ochorenia a určiť rozsah prípadného vzdialeného postihnutia organizmu. Tým vytvoriť predpoklad pre správnu stratégiu liečby, ktorá je pochopiteľne kľúčová. Hlavným limitom je slovenská regionálna rozmanitosť v dostupnosti, respektíve v nedostupnosti správnej diagnostiky.
Kde vidíte jej najslabšie stránky, ktoré by ste navrhovali z vašej pozície renomovaného odborníka posunúť vpred?
Napriek tomu, že sa na Slovensku zaviedli niektoré onkologické skríningy, značná časť slovenskej verejnosti sa ich nezúčastňuje. Naďalej absentuje cielená osveta o prevencii a v mnohých oblastiach nie je správne nastavená cesta onkologického pacienta od diagnostiky až po liečbu. Vďaka novele zákona o lieku majú síce pacienti s onkologickou diagnózou lepší prístup k inovatívnym terapiám, avšak kvôli nedostatočným finančným zdrojom bývajú mnohé onkologické lieky ťažko dostupné.
Keď sa pozrieme na onkológiu 10-20 rokov späť, ktoré fakty či objavy považujete za najdôležitejšie míľniky jej vývoja? Dokázali sme tieto zmeny na Slovensku zachytiť?
Určite áno, sám som mal možnosť zažiť technologickú revolúciu v radiačnej onkológii na Slovensku v troch vlnách. Od starých ožarovacích prístrojov k súčasným moderným lineárnym urýchľovačom s IMRT, IGRT s možnosťou plánovania pomocou umelej inteligencie. Podobný vývoj sme zaznamenali aj v klinickej onkológii príchodom nových onkologických liekov. Vývoj sme nezaznamenali len v prístrojoch, liečivách, ale aj v chirurgických intervenciách (robotická chirurgia) či postupoch v optimalizácii liečby onkologických pacientov.
Ako z pohľadu svojho času najmladšieho primára onkológie na Slovensku hodnotíte dostupnosť moderných terapií?
Ako som uviedol, v radiačnej onkológii máme na Slovensku vybudované pracoviská na európskej úrovni. V rámci klinickej onkológie je limitujúcim faktorom prístup k inovatívnym terapiám pri obmedzených finančných možnostiach. Nemusíme ísť ďaleko, výrazne lepšiu dostupnosť k inovatívnej liečbe majú pacienti v Českej republike.
Pokiaľ ide o výsledky onkologickej liečby, zatiaľ nesiahame na tie najlepšie západné štáty. Čo urobiť, aby sme neustále napredovali?
Kľúčom k lepším výsledkom sú pacienti vo včasných štádiách onkologického ochorenia, ktorí majú najlepšie predpoklady k vyliečeniu. To znamená, významne podporovať prevenciu a skríningové programy, ktoré nám umožnia priblížiť sa výsledkami k EÚ. Kým si nezačneme vážiť svoje zdravie a kým nepochopíme, že zdravie je najvyššia hodnota, o ktorú sa musíme aktívne starať, dovtedy všetky preventívne programy nebudú ani zďaleka také úspešné, ako očakávame.
„Po chorobách obehovej sústavy sú onkologické ochorenia druhou najčastejšou príčinou úmrtí nielen na Slovensku, ale aj vo svete.“
Všeobecne najsilnejší nástroj na posun v medicíne predstavujú klinické štúdie. Napĺňame v tomto smere vlastný potenciál?
Národný Onkologický Inštitút založil Register onkologických skúšaní na Slovensku 15. januára 2019 s cieľom poskytovať informácie lekárom, ktorí liečia onkologických pacientov. Pri vzniku registra boli do neho zapísané všetky onkologické klinické skúšania, v rámci ktorých je na Slovensku otvorený nábor pre pacientov. Následne sú informácie v registri priebežne aktualizované, čo umožňuje širokú dostupnosť pre pacientov.
Máte obľúbené publikácie, ktoré výrazne ovplyvnili vašu prácu a čerpáte z nich vo svojej praxi dodnes?
Určite je to onkologická „biblia“ DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. Mám rád publikáciu The MD Anderson manual of Medical oncology z pracoviska, na ktorom som stážoval. V neposlednom rade je to databáza UpToDate.
V oblasti onkológie sa pohybujete celý profesijný život. Napadá vám, čo od nás prevzali zahraniční kolegovia, prípadne sa nami inšpirovali?
Mnoho kolegov, ktorí sú zapojení v onkologickom výskume, a to veľakrát v spolupráci so zahraničnými pracoviskami, prezentujú a publikujú svoje výsledky, ktoré určite inšpirujú kolegov v zahraničí. Ja sám som členom autorského tímu, ktorý pripravuje novú publikáciu pre postgraduálne vzdelávanie v onkológii.
V Prahe ste vyštudovali manažment zdravotníckych zariadení a stratégií riadenia, čo podľa vlastných slov využívate dodnes aj v praxi. Budete aj konkrétnejší, akým spôsobom?
Najčastejšie vo svojej praxi využívam procesné riadenie, ktoré vytvára predpoklad pre vysokoefektívnu prácu. Patrí k tradičným manažérskym prístupom pri tvorbe pracovných tímov. Strategické plánovanie optimalizuje rozhodovacie procesy a dá sa uplatniť pri riadení cesty onkologického pacienta.
Oddelenie onkológie Nemocnice Bory disponuje viacerými technologickými novinkami. Pracovisko radiačnej onkológie je vybavené dokonca špičkovými prístrojmi pre telerádioterapiu, ako aj brachyterapiu. O akých prístrojoch je reč?
Pracovisko disponuje najnovším modelom robotického lineárneho urýchľovača CyberKnife S7. CyberKnife používa rotujúce, robotické rameno, ktoré sa pohybuje a ohýba okolo onkologického pacienta, aby zacielilo na nádory s vysokou presnosťou. Táto presnosť chráni okolité zdravé tkanivá a umožňuje dodávanie vyšších, ablatívnejších dávok žiarenia, než je možné tradičnými ožarovacími technikami. Podávaním vyšších dávok môže pacient dokončiť svoju liečbu za niekoľko sedení namiesto týždňov dennej liečby. U onkologických pacientov, ktorí podstupujú aj systémovú liečbu, to môže minimalizovať prestávky v tejto liečbe.
Svetovou novinkou je tiež lineárny urýchľovač Elekta Harmony a Nemocnica Bory bola štvrtá na svete, ktorá si ho objednala. Čím je tento prístroj jedinečný?
Na trh prístroj uviedli v roku 2020 a doteraz bol nainštalovaný len v 22 nemocniciach po celom svete. Vďaka funkcii FastTrack umožňuje skrátiť čas pri polohovaní pacienta pred liečbou až o polovicu, čím sa zvyšuje komfort pacienta. Pomocou tohto lineárneho urýchľovača je možné liečiť niekoľko desiatok indikácií, vrátane napríklad rakoviny prostaty, pľúc či prsníkov. Aktuálne prebieha jeho postupná inštalácia (v čase vzniku rozhovoru, pozn. redakcie) a po jej dokončení sa bude v nasledujúcich mesiacoch prístroj konfigurovať. To zahŕňa napríklad zbieranie dát, modelovanie ožarovacích lúčov, verifikáciu meraní, ale aj školenie personálu. Následne bude prístroj pripravený pomáhať stovkám pacientov s onkologickými ochoreniami. Vďaka takémuto prístrojovému vybaveniu vytvárame jedinečné podmienky pre špecializovanú liečbu onkologických pacientov na Slovensku.
Súčasťou onkologického oddelenia Nemocnice Bory je tiež pracovisko nukleárnej medicíny. V čom spočívajú jeho špecifiká?
Nukleárna medicína patrí k veľmi dynamicky sa rozvíjajúcim lekárskym odborom a je kľúčová v diagnostike nádorových ochorení. V súčasnosti je základom pre stanovenie stratégie liečby onkologických pacientov (chirurgická liečba, rádioterapia). Ambíciou pracoviska v Nemocnici Bory je poskytovať rádionuklidovú diagnostiku pomocou dvoch techník – konvenčnej scintigrafie a pozitrónovej emisnej tomografie.
Konvenčná nukleárna medicína poskytuje tomografické obrazy orgánových funkcií, a teda nie striktnú anatómiu orgánov. Tieto obrazy vznikajú ako následok distribúcie rádionuklidov. Tieto rádionuklidy vyžarujú do priestoru gamafotóny detegované zariadeniami, ktorých základom je scintilačný detektor. Najrozšírenejším detekčným zariadením je scintilačná gamakamera. Pri použití konvenčných zobrazovacích metód sa distribúcia rádiofarmák v organizme transformuje do dvojrozmerného obrazu. Prínosom SPECT je trojrozmerné zobrazenie skúmaného objektu, ktoré sa realizuje podobne ako pri CT vytváraním veľkého počtu pohľadov – projekcií na vyšetrovaný objekt. Základom je tak vyhotovenie dostatočného počtu projekcií gamakamerou, ktorá sa pohybuje okolo objektu v definovanom geometrickom usporiadaní.
V čom vidíte prínosy pozitrónovej emisnej tomografie a na akom fyzikálnom princípe funguje práve táto technika?
Pozitrónová emisná tomografia (PET) značí, že niektoré rádionuklidy pri rádioaktívnej premene jadra emitujú pozitróny. Preto sa nazývajú pozitrónovými žiaričmi. Fyzikálnym princípom PET je v podstate jav, ktorý poznáme pod názvom anihilácia častíc. PET je založená na koincidenčnej detekcii fotónov žiarenia gama, ktoré sú emitované pri premene pozitrónových rádionuklidov aplikovaných do organizmu z diagnostických dôvodov. Z údajov nameraných pri detekcii fotónov sa pomocou počítača matematicky rekonštruuje trojrozmerný obraz distribúcie zlúčenín, ktoré vo svojej molekule obsahovali pozitrónový žiarič. Detekcia oboch gama fotónov musí prebiehať vo vzájomnej koincidencii, preto sú detektory usporiadané symetricky.
Pomocou PET možno hodnotiť rozdiely regionálnej metabolickej aktivity rôznych látok v pokoji i pri zaťažení – napríklad sú dokumentované rozdiely v distribúcii rôznych látok na PET tomografoch mozgu pri hlbokom premýšľaní, vybavovaní spomienok, počúvaní, pozeraní a pod., pri normálnych a patologických stavoch.
„Pre terapeutické účely sa ľudské mezenchýmové kmeňové bunky dajú izolovať z kostnej drene, ale aj zo stromálnej vaskulárnej frakcie adipózneho tkaniva.“
Ako člen projektového onkologického tímu ste navštívili viaceré špičkové európske pracoviská. Ktoré považujete za tie najprepracovanejšie a čím vás primárne oslovili?
Academic Medical Center Amsterdam, Maria Sklodowska Curie Memorial Institute of Oncology, Institut Gustave Roussy sú veľké pracoviská, majú významnú históriu s inštaláciami najnovších technológií, ktoré sú dostupné pre liečbu onkologických pacientov. Okrem technológií ma najviac oslovili rozhodovacie procesy, ktoré optimalizujú liečbu onkologických pacientov. Tie máme možnosť zavádzať v Nemocnici Bory. Jedným z nich je proces rozhodovania v multiodborových tímoch, kde sú zástupcovia kľúčových odborníkov (patológ, rádiodiagnostik, zástupcovia chirurgických oborov a nukleárnej medicíny, radiačný a klinický onkológ), ktorí stanovujú liečebnú stratégiu. Posúdenie klinického nálezu pacienta tak v rámci celého spektra procesov v mamodiagnostike (ultrasonografické vyšetrenie, mamografia, magnetická rezonancia, biopsia a zhodnotenie odberu patológom) prebieha na jednom pracovisku.
Ako vnímate budúcnosť onkologickej liečby vy? Veľa sa v tomto smere hovorí o očkovaniach a prevratných liekoch, ktoré už máme takpovediac na dosah.
Súčasná liečba nádorov (chirurgia, chemoterapia, rádioterapia) je relatívne veľmi účinná vo svojej schopnosti zredukovať množstvo nádorových buniek. U mnohých typov malignít zostáva problémom perzistencia malého množstva buniek rezistentných na použité lieky – minimálne reziduálne ochorenie. Prežívajúce bunky vytvárajú v ďalšom priebehu ochorenia vznik novej choroby, terapeuticky už ťažšie ovplyvniteľnej nádorovej populácie. Aktivácia protinádorovej odpovede prebieha v niekoľkých krokoch:
1) rozpoznanie nádorových antigénov nezrelými dendritickými bunkami, čo sú najúčinnejšie bunky predkladajúce antigény, 2) pohltenie, spracovanie nádorových antigénov, 3) aktivácia a namnoženie nádorových špecifických T lymfocytov, 4) migrácia efektorových T lymfocytov na miesta nádorového bujnenia a špecifická eliminácia nádorových buniek. Na každom z týchto stupňov môže nádor uniknúť imunitnému dohľadu.
Dôvod, prečo nádorové bunky in vivo nevyvolávajú imunitnú odpoveď, ktorá by viedla k eliminácii nádoru, spočíva často v ich neschopnosti stimulovať dendritické bunky. Výskum posledných rokov sa zameral na využitie dendritických buniek v imunoterapii nádorov. Ten by mohol v kombinácii s ostatnými terapeutickými modalitami prispieť k eradikácii minimálnej reziduálnej choroby a u pokročilých nádorov spomaliť ich progresiu. Príprava protinádorovej vakcíny založenej na dendritických bunkách môže byť jedna z ciest budúceho vývoja onkologickej liečby.
Ako by ste zo svojej pozície klinického experta na onkológiu zhodnotili liečbu pomocou bunkovej terapie?
Využitie mezenchýmových kmeňových buniek (MSC) pre terapiu nádorov je založené na zistení, že mezenchýmové kmeňové bunky izolované z kostnej drene alebo tukového tkaniva rozoznávajú nádor ako poškodenie tkaniva a putujú do miesta vznikajúceho nádoru v snahe toto poškodenie opraviť. Ich migračné schopnosti smerom k nádorovým bunkám sprostredkujú rozpustné faktory a zápalové signály uvoľňované z nádoru, na základe čoho sa MSC stávajú súčasťou nádorovej masy a tvoria podpornú nádorovú strómu. Okrem toho, expresia integrínov na cirkulujúcich (z MSC derivovaných) prekurzorových bunkách podporuje adhezívne procesy k nádorovým krvným kapiláram. Migračná schopnosť MSC sa dá využiť na transport liekov či génovú terapiu priamo v nádore.
Pre terapeutické účely sa ľudské mezenchýmové kmeňové bunky dajú izolovať z kostnej drene, ale aj zo stromálnej vaskulárnej frakcie adipózneho tkaniva. Ľahká dostupnosť z tuku izolovaných MSC a ďaleko vyšší výťažok ich uprednostňuje na použitie v terapii založenej na kmeňových bunkách. Terapeutickými génmi modifikované adipózne tkanivá MSC si zachovali schopnosť migrácie do všetkých doteraz testovaných ľudských nádorov. Bunková terapia tak predstavuje nádejnú súčasnosť aj budúcnosť onkologickej liečby.
Foto: archív R. Hrubý
