Addisonova choroba – primárna adrenálna insuficiencia

Primárna adrenálna insuficiencia (PAI) je síce zriedkavou, avšak závažnou príčinou únavových stavov. Nerozpoznaná a neliečená vedie až k smrti pacienta. K oneskoreniu diagnózy vedie hlavne fakt, že príznaky (okrem hyperpigmentácií) sú nešpecifické. Dôležité je na túto diagnózu myslieť hlavne u pacientov s iným autoimunitným ochorením, pri prítomnosti hyperpigmentácií typických pre Addisonovu chorobu, pri nevysvetliteľnom chudnutí, hypotenzii, hyponatrémii, hyperkalémii.

Úvod

Primárna adrenálna insuficiencia je definovaná neschopnosťou kôry nadobličiek vyprodukovať dostatočné množstvo glukokortikoidov a/alebo mineralokortikoidov. Vzniká ako dôsledok poškodenia oboch nadobličiek zápalovým, metastatickým alebo degeneratívnym procesom, prípadne po ich chirurgickom odstránení. Ide o závažné ochorenie, ktoré ohrozuje život pacienta, keďže hormóny kôry nadobličiek zohrávajú kľúčovú úlohu v energetickej, soľnej a tekutinovej homeostáze. Ochorenie ako prvý opísal Thomas Addison v roku 1855. Podľa neho nesie názov Addisonova choroba.

Ide o zriedkavé ochorenie. Udávaná prevalencia je 100 – 140 prípadov na milión obyvateľov a incidencia 4 prípady na milión obyvateľov za rok v západnej spoločnosti.

Tabuľka č. 1: Hlavné príčiny primárnej adrenálnej insuficiencie.

Etiológia

Najčastejšou príčinou PAI je autoimunitné postihnutie kôry nadobličiek (autoimunitná adrenalitída, až 80 %), ktoré potvrdzuje pozitivita protilátok proti 21-hydroxyláze. Autoimunitná adrenalitída sa môže vyskytovať samostatne alebo v asociácii s ďalšími autoimunitnými ochoreniami ako súčasť autoimunitných polyendokrinných syndrómov (APS) – APS-1 a APS-2 (viď Tabuľka č. 2). Najčastejšími asociovanými ochoreniami sú autoimunitná tyreopatia, diabetes mellitus 1. typu, vitiligo, alopécia, celiakia a primárny hypogonadizmus.

Druhou najčastejšou príčinou je tuberkulóza nadobličiek, ktorá sa týka predovšetkým pacientov v menej rozvinutých krajinách.
K ďalším príčinám patrí AIDS, pri ktorom poškodenie nadobličiek vyvolávajú oportúnne infekcie, spôsobené vyvolávateľmi ako cytomegalovírus, Mycobacterium avium intracellure, Cryptococcus, alebo Kaposiho sarkóm. Addisonovu chorobu môže spôsobiť infiltrácia nadobličiek pri sarkoidóze, amyloidóze, hemochromatóze, lymfóme, metastatickom malígnom postihnutí. Z genetických príčin sú to adrenoleukodystrofia, kongenitálna adrenálna hyperplázia a hypoplázia, syndrómy rezistencie na ACTH.

So stúpajúcim počtom chronicky a kriticky chorých pacientov narastá aj množstvo iatrogénnych faktorov, ktoré môžu viesť k poškodeniu nadobličiek – krvácanie do nadobličiek v súvislosti s antikoagulačnou liečbou, inhibícia syntézy kortizolu účinkom aminoglutetimidu a etomidátu, aktivácia metabolizmu glukokortikoidov antikonvulzívami ako fenytoín a fenobarbital, alebo antibiotikami ako rifampicín, ako aj bilaterálna adrenalektómia.

Klinický obraz

Príznaky Addisonovej choroby, okrem hyperpigmentácií, sú nešpecifické, čo môže viesť k oneskoreniu stanovenia správnej diagnózy. Často až pri prejavoch akútnej, život ohrozujúcej adrenálnej (Addisonskej) krízy, ktorá vzniká vplyvom stresorov (trauma, operácia, infekcia) pri nerozpoznanom alebo nedostatočne liečenom chronickom hypokorticizme. Vodítkom k správnej diagnóze môže byť prítomnosť iného autoimunitného ochorenia.

Addisonova choroba sa prejavuje zvýšenou únavnosťou, slabosťou, bolesťami svalov, hypotenziou, nechutenstvom, bolesťami brucha, chudnutím, hyperpigmentáciou kože a slizníc, depresiou a úzkosťou. Chýbanie adrenálnych androgénov vedie u žien k strate axilárneho a pubického ochlpenia. Laboratórne býva prítomná hyponatrémia, hyperkalémia, zmeny v krvnom obraze (anémia, eozinofília, lymfocytóza), menej často hypoglykémia a hyperkalcémia.

Hyperpigmentácia kože je charakteristickým, ale nekonštatným znakom Addisonovej choroby, nachádzame ju u 95 % pacientov. Neprítomnosť hyperpigmentácie diagnózu nevylučuje. Zvýšená pigmentácia je viditeľná v dlaňových ryhách, v oblastiach zvýšeného tlaku (ako sú kĺby a záhyby kože), jazvách, na bradavkách, v axilárnej a perineálnej oblasti. Slizničné hyperpigmentácie, tzv. „grafitové škvrny“, sú na perách, ďasnách a bukálnej sliznici.

Tabuľka č. 2: Asociácia Addisonovej choroby s ďalšími autoimunitnými a inými ochoreniami v rámci autoimunitných polyendokrinných syndrómov.

Akútna adrenálna insuficiencia (Addisonská kríza) je život ohrozujúcou emergentnou situáciou. Musí byť neodkladne rozpoznaná a adekvátne liečená. Prejavuje sa výraznou svalovou slabosťou, ťažkou adynamiou vedúcou až k parézam končatín, akútnymi brušnými príznakmi (bolesti brucha, nauzea, vracanie, hnačka), hypotenziou, hypovolémiou, hyponatrémiou, obehovým zlyhaním, príznakmi šoku, tachykardiou, poruchami srdcového rytmu pri hyperkalémii a acidóze, horúčkou. Spočiatku býva prítomná podráždenosť, neskôr apatia a somnolencia.

 

Diagnostika

Diagnostika Addisonovej choroby je postavená na laboratórnom dôkaze zníženej funkčnej kapacity kôry nadobličiek. „Zlatým štandardom“ pre potvrdenie diagnózy je krátky kortikotropínový stimulačný test (250 µg). Ak nie je uskutočniteľný, predbežne postačí vyšetrenie kortizolu v kombinácii s ACTH. Diagnóza PAI je vysoko pravdepodobná pri hladine kortizolu v sére <140 nmol/l v kombinácii s ACTH v plazme >2-násobok horného rozmedzia normy. Prínosné môže byť stanovenie renínu a aldosterónu, hlavne vo včasnej fáze vývoja PAI, keď môže deficit mineralokortikoidov prevládať a môže byť jediným znakom. Nachádzame zvýšenú plazmatickú renínovú aktivitu alebo hladinu renínu v kombinácii s (neadekvátne) normálnou alebo nízkou koncentráciou aldosterónu. Nápomocná môže byť znížená hladina DHEAS.

Na potvrdenie diagnózy používame krátky kortikotropínový stimulačný test (známy aj ako cosyntropínový test, ACTH test alebo krátky Synacthenový test). Existuje niekoľko variantov prevedenia testu. Bežne sa používa podanie 250 ug kortikotropínu i. v. ako bolusová injekcia, s meraním hladiny kortizolu pred podaním, 30 a 60 minút po podaní kortikotropínu. Vrcholová kortizolémia pod 500 nmol/l poukazuje na adrenálnu insuficienciu.

Adrenálnu insuficienciu treba vylúčiť u akútnych pacientov s inak nevysvetliteľnými príznakmi vyvolávajúcimi podozrenie na PAI, ako je objemová deplécia, hypotenzia, hyponatrémia, hyperkalémia, horúčka, bolesti brucha, hyperpigmentácie a (najmä u detí) hypoglykémia. Pri závažných príznakoch PAI, prípadne pri Addisonskej kríze podávame liečbu (hydrokortizón i. v. v adekvátnej stresovej dávke) ihneď po odbere krvi na stanovenie bazálnej hladiny ACTH a kortizolu. Potvrdenie diagnózy kortikotropínovým testom realizujeme po stabilizácii stavu pacienta po dočasnom vysadení liečby.

Po potvrdení PAI treba zistiť etiológiu. Auto­imunitnú etiológiu potvrdzuje pozitivita protilátok proti 21-hydroxyláze (sú pozitívne u 80 % pacientov s recentnou adrenalitídou, časom pozitivita klesá). Ďalšie špeciálne testy a laboratórne vyšetrenia realizujeme s ohľadom na predpokladanú príčinu PAI. CT nadobličiek môže odhaliť infiltratívny proces alebo metastázy.

Diferenciálna diagnostika

Vzhľadom na nešpecifické prejavy, ako sú slabosť, únava, chudnutie či brušné príznaky, je veľmi rozsiahla.
Vylúčenie adrenálnej insuficiencie je indikované v týchto prípadoch:

  • nevysvetliteľná slabosť, nechutenstvo, chudnutie,
  • zmeny pigmentácie typické pre primárnu adrenálnu insuficienciu,
  • nevysvetliteľná hypotenzia,
  • nevysvetliteľná hyperkalémia, hyponatrémia, hypoglykémia,
  • systémová TBC, prípadne iné systémové infekčné ochorenia,
  • diseminované malígne ochorenie,
  • autoimunitné ochorenia v rámci autoimunitných polyendokrinných syndrómov,
  • iné autoimunitné ochorenia pri minimálnom klinickom a laboratórnom podozrení.

Záver

Addisonova choroba je zriedkavým ochorením a teda aj zriedkavou príčinou únavových stavov. Vzhľadom na jej závažnosť a potenciálne letálny priebeh treba v diferenciálnej diagnostike na toto ochorenie myslieť a po zhodnotení klinických príznakov, fyzikálneho a laboratórneho nálezu podozrenie potvrdiť vyššie spomenutými odbermi na vyšetrenie hormónov. Včasná diagnostika a adekvátna liečba Addisonovej choroby má zásadný vplyv na morbiditu a mortalitu pacientov.


Literatúra

  1. Bornstein, Stefan R.; Allolio, Bruno: Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016 Feb, 101(2): 364 – 389.
  2. Kreze, A., Langer, P., Klimeš, I., Stárka, L., Payer, J., Michálek, J.: Všeobecná a klinická endokrinológia, 2004, 366 – 372.
  3. Lazúrová, I., Payer, J. a kol.: Štandardné diagnostické a terapeutické postupy v endokrinológii, 2014, 156 – 160.
  4. Urbanová, M.: Autoimunitné polyendokrinné syndrómy, Špecializačná práca, 2013.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2019

Adynamia, slabosť a únava

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2019 Adynamia, slabosť a únava. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro