Benígna hyperplázia prostaty

Benígne zväčšenie prostaty patrí k najčastejším ochoreniam starších mužov a spája sa nielen s vplyvom na kvalitu ich života, ale nezriedka aj so závažnými zdravotnými komplikáciami. Napriek medicínskemu pokroku, ktorý priniesol viaceré kvalitné možnosti liečby tohto ochorenia, mnoho pacientov ešte aj v dnešnej dobe považuje svoje problémy s močením za bežnú súčasť starnutia, a preto lekára nevy­hľadajú vôbec, prípade až pri komplikáciách. Aj keď v posledných rokoch došlo v tomto smere k výraznému pokroku, urologické zdravie muža ešte stale mnoho pacientov rieši radšej mimo ambulancie.

Úvod

Keďže je už dávno známe, že zhoršená kvalita močenia u staršieho muža zaručene nemusí znamenať len problémy s prostatou, došlo aj k prispôsobeniu terminológie. Príznaky dolných močových ciest u muža (male Lower Urinary Tract Syndrom, mLUTS) predstavujú širokú škálu príznakov, ktorých príčinou môže byť rovnako široká skupina ochorení. Patologické zmeny vedúce k týmto príznakom treba vnímať komplexne. Podieľajú sa na nich nielen ochorenia močových ciest, ale aj niektoré celkové ochorenia ako napríklad diabetes mellitus alebo neurologické ochorenia. Na úrovni močových ciest ide o ochorenia močovej rúry (striktúra uretry), prostaty (BPH, karcinóm prostaty), močového mechúra (nádory močového mechúra, cystolitiáza) a ochorenia obličiek (nočná polyúria). Benígne zväčšenie prostaty (Benign prostatic enlargement, BPE) patrí medzi ochorenia, ktoré spôsobujú subvezikálnu obštrukciu (Bladder outlet obstruction, BOO). Postihnutie močového mechúra sa najčastejšie prejavuje hyperaktivitou (Overactive bladder, OAB) alebo, naopak, hypoaktivitou detruzoru. Príznaky dolných močových ciest majú veľmi často kombinovaný pôvod, aj keď štúdie (D­‑IMPACT) potvrdzujú, že takmer 70 % pacientov v ambulancii urológa s príznakmi dolných močových ciest má diagnózu benígnej hyperplázie prostaty (Benign prostatic hyperplasia). V kontexte týchto pojmov si treba uvedomiť, že nie všetci pacienti s LUTS majú benígnu hyperpláziu, rovnako nie všetci pacienti s benígnou hyperpláziou prostaty majú LUTS. Z toho vyplýva, že veľkosť prostaty neurčuje závažnosť ochorenia, a preto je hlavným vodítkom v klinickej praxi závažnosť mikčných ťažkostí. O klinickej alebo symptomatickej BPH hovoríme u mužov s LUTS pri benígnej hyperplázii prostaty za dôkladného vylúčenia inej patológie.

Epidemiológia ochorenia nie je exaktne objasnená. Viacero štúdií (MTOPS, OLMSTED COUNTY, PLESS) potvrdilo, že ide o chronické, progresívne sa zhoršujúce ochorenie. Progresia BPH sa prejavuje zväčšením hmotnosti prostaty, ako aj zhoršením mikčných ťažkostí, nárastom výskytu komplikácií a tým aj indikácií chirurgickej liečby. Celková prevalencia sa odhaduje na približne 250/1 000 mužov, čiže 25 %. Histologická BPH sa vyskytuje u 25 % štyridsiatnikov, pričom jej incidencia narastá priamo úmerne s vekom a postihuje približne 90 % deväťdesiatnikov. Prevalencia mLUTS v súvislosti s BPH je v USA a v Európe približne rovnaká, v Ázii je paradoxne pri priemerne nižšej hmotnosti prostaty výskyt mLUTS o niečo vyšší. Vzhľadom na vysokú úroveň poskytovania zdravotnej starostlivosti je mortalita v súvislosti s mLUTS/BPH v civilizovaných krajinách vzácna.

Príznaky dolných močových ciest  u muža – príčiny:
•    benígna prostatická obštrukcia,
•    hyper/hypoaktivita močového mechúra,
•    striktúra uretry,
•    nádor močového mechúra,
•    konkrement distálneho močovodu,
•    infekcia močových ciest,
•    neurogénna porucha močenia,
•    cystolitiáza, cudzie teleso,
•    chronická panvová bolesť,
•    nočná polyúria,
•    iné.

Etiopatogenéza

Benígna hyperplázia prostaty je vlastne patologicko­‑anatomická diagnóza, pri ktorej mikroskopicky ide o proliferáciu stromálnych a epiteliálnych buniek prechodnej zóny prostaty, čoho následkom je jej makroskopické zväčšenie. Etiológia ochorenia je multifaktoriálna. K hlavným etiopatogenetickým faktorom pri vývine BPH patria vek a mužský pohlavný hormón – testosterón. Bez testosterónu sa BPH nevyvinie. Testosterón sa prostredníctvom 5-alfareduktázy konvertuje na 10-krát aktívnejší metabolit dihydrotestosterón (DHT), ktorý v bunkách prostaty prostredníctvom androgénnych receptorov vedie k hormonálnej stimulácii prostaty. Na vývine BPH sa pravdepodobne podieľajú aj rastové faktory a kmeňové bunky, ktoré spolu s DHT alterujú vzťah medzi rastom a zánikom buniek (apoptózou). Mikroskopická BPH tak vedie k zväčšeniu prostaty (BPE), ktorej kapsula bráni periférnej expanzii. Následkom je kompresia uretry. Tento mechanizmus tvorí statickú zložku subvezikálnej obštrukcie. Dynamickú zložku subvezikálnej obštrukcie predstavuje zvýšený tonus hladkého svalstva v prostate, ktorý reguluje adrenergný nervový systém prostredníctvom alfa-1-adrenoreceptorov. Zmeny v urodynamických pomeroch pri subvezikálnej obštrukcii vedú k zmenám v stene močového mechúra, ktorá hrubne, trabekulizuje a stáva sa senzitívnejšou. Následkom toho sú príznaky hyperaktivty detruzoru. Preto treba symptomatickú BPH vnímať ako ochorenie s komplexným dosahom na dynamiku dolných močových ciest.

Klinický obraz a prirodzený priebeh ochorenia

Klinická BPH je progresívne sa zhoršujúce ochorenie s tendenciou zhoršovať nielen kvalitu života pacienta, ale pri neadekvátnej liečbe môže viesť ku komplikáciám, ktoré možu končiť ohrozením života pacienta. Príznaky (Tabuľka č. 1) spravidla začínajú postupne sa zhoršujúcim mikčným dyskomfortom. K najčastejším prvotným príznakom patrí frekventné močenie najmä v noci, počas ktorej dochádza k zvýšenému prekrveniu v malej panve. Cez deň je močenie spočiatku uspokojivé. Časom je subvezikálna obštrukcia kompenzovaná hypertrofiou detruzoru. Postupne dochádza k zhoršovaniu obštrukčných príznakov, ku ktorým patria predovšetkým slabý prúd moču, prerušované močenie a retardácia štartu močenia. Frekventné močenie sa časom neobmedzuje len na noc, ale pretrváva celý deň. Iritačné príznaky doplňuje pocit náhleho, neodkladného pocitu na močenie – urgencie – s urgentnou inkontinenciou alebo bez nej. Postupne sa zhoršujúca kvalita života má dosah nielen na fyzické, ale aj na psychické zdravie. Veľmi často je sprievodným javom erektilná dysfunkcia. Dolné močové cesty prechádzajú do štádia dekompenzácie s postmikčnými príznakmi, ku ktorým patrí pocit nedokonalého vymočenia sa s postupne narastajúcim postmikčným rezíduom až chronickou retenciou moču, ktorá môže viesť až k bilaterálnej ureterohydronefróze s urémiou a so sepsou. U každého je priebeh ochorenia individuálny a na časovej osi prirodzeného priebehu ochorenia prichádza k lekárovi v inej etape. Recidivujúce infekcie močových ciest, akútna retencia moču a cystolitiáza patria medzi komplikácie ochorenia, ktoré sú neskorým prejavom do určitej miery dekompenzovaných dolných močových ciest.

Diagnostika

Diagnostika pri príznakoch dolných močových ciest sa rovnako ako pri iných ochoreniach opiera o dôkladne odobratú anamnézu. Treba predovšetkým detailný opis mikčných ťažkostí so zameraním na obštrukčné a na iritačné príznaky. Na kvalitu močenia môžu vplývať aj pridružené ochorenia, ich medikamentózna liečba, rovnako ako aj prekonané operácie, najmä v malej panve. Cielene sa pýtame na životný štýl a návyky, celkový fyzický a psychický stav vrátane sexuálnych funkcií. Anamnézu dopĺňajú aj validované dotazníky týkajúce sa urologického zdravia muža. Medzi najčastejšie používaný dotazník aj na Slovensku patrí medzinárodný dotazník prostatických symptómov (International Prostate Symptom Score, IPSS). IPSS dotazník pozostáva zo siedmich otázok ohľadne kvality močenia a z jednej otázky subjektívne hodnotiacej kvalitu života v súvislosti s močením. Na každú otázku je šesť možných odpovedí. Celkové skóre je v rozmedzí od 0 do 35 a hodnotí sa na troch úrovniach (Tabuľka č. 2).

Aj napriek intenzívnemu rozvoju pomocných vyšetrovacích metód patrí fyzikálne vyšetrenie prostaty cez konečník – per rectum k základnému vyšetreniu u muža nad 40 rokov s príznakmi dolných močových ciest. Bez tohto vyšetrenia by nemal opustiť ambulanciu urológa. Pri BPH je zväčšená prostata elastickej konzistencie hladká, bez podozrivých rezistencií, spravidla dobre ohraničená a nebolestivá.

K základným pomocným laboratórnym vyšetreniam urologického pacienta patrí mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu. V diferenciálnej diagnostike je dôležitá predovšetkým mikroskopická hematúria, pri ktorej vzniká podozrenie na nádor alebo na konkrement. Leukocytúria nás upozorňuje na zápal, ktorý môžeme potvrdiť kultiváciou moču.

Prostatický špecifický antigén (PSA) sa využíva na detekciu lokalizovaného karcinómu prostaty, teda na včasnú diagnostiku tohoto ochorenia, ktorá ponúka možnosť kuratívnej liečby. Zvýšené hodnoty PSA sú však tiež prediktorom vývoja BPH s LUTS, pri ktorej dochádza častejšie k nárastu hmotnosti prostaty, ako aj k pridruženým komplikáciám vrátane retencie moču s nutnosťou chirurgickej liečby. Za fyziologickú hranicu sa považuje hodnota 4 ng/ml, pričom hodnoty medzi 4 až 10 ng/ml označujeme ako šedú zónu. Treba si uvedomiť, že ide o orgánovo špecifický a nie nádorovo špecifický marker, ktorého hodnotu ovplyvňuje aj zápalový proces v prostate alebo inštrumentálna manipulácia v močových cestách. Pri hodnotení PSA využívame jeho vzťah k veľkosti prostaty (PSA denzita), vzťah k veku pacienta (age­‑specific PSA) a pomer voľného a celkového PSA. Vyšetrenie PSA podľa guidelines Európskej urologickej spoločnosti indikujeme u pacientov, u ktorých výsledok vyšetrenia môže zmeniť stratégiu liečby, s ktorou by mal pacient súhlasiť. Preto by mal vyšetreniu predchádzať pohovor s objasnením prípadného prínosu pre pacienta. Z toho vyplýva, že hodnotenie PSA treba realizovať v konfrontácii s vyšetrením pacienta a patrí do rúk urológa.

Výpočet Indexu zdravej prostaty (PHI, prostata health index) je určený predovšetkým pacientom nad 50 rokov, s negatívnym rektálnym nálezom a s hodnotami celkového PSA v šedej zóne, čiže medzi 4 až 10 ng/ml. K matematickému výpočtu PHI sa okrem hodnoty celkového a voľného PSA stanovuje p2PSA, čo je frakcia v plazme cirkulujúceho voľného PSA. Využitiu PHI sa venuje viacero rozbehnutých štúdií, niektoré s prvými pozitívnymi závermi.

Hodnoty sérového kreatinínu v súvislosti s BPH stanovujeme spravidla pri podozrení na alteráciu obličkových funkcií, najmä pri retencii moču s ureterohydronefrózou.

Uroflowmetria patrí k základnej urodynamickej vyšetrovacej metóde. Ide o neinvazívne vyšetrenie prietoku moču, ktoré je bežne dostupné a často využívané počas vyšetrenia aj počas sledovania pacienta pri liečbe alebo bez nej.

Ultrasonografické vyšetrenie je v dnešnej dobe široko dostupné neinvazívne vyšetrenie, a preto patrí k základnému vstupnému vyšetreniu aj pri mLUTS/BPH. Pri diagnostike napomáha k stanoveniu objemu prostaty, postmikčného rezídua či k určeniu patológií močového mechúra, ako sú divertikle, nádory močového mechúra alebo cystolitiáza. Na horných močových cestách zisťujeme dilatáciu kalichovo­‑panvičkového systému a priľahlej časti močovodu, cystické a nádorové expanzie a litiázu. Na presnejšie hodnotenie prostaty využívame transrektálnu ultrasonografiu, pod ktorej kontrolou sa realizuje aj punkcia prostaty pri podozrení na karcinóm.

Uretrocystoskopia je endoskopické vyšetrenie dolných močových ciest, ktoré indikujeme najčastejšie pri makroskopickej alebo pri mikroskopickej hematúrii s cieľom vylúčiť nádor močového mechúra, ale aj iné patológie dolných močových ciest ako napríklad striktúru uretry alebo cystolitiázu.

Kompletné urodynamické vyšetrenie vrátane tlakovo­‑prietokových štúdií realizujeme s cieľom odlíšiť hypokontraktilitu detruzoru od subvezikálnej obštrukcie v presne stanovených indikáciách. Podľa guidelines EAU k nim patria napríklad pacienti mladší než 50 rokov a starší než 80 rokov, po neúspešnej invazívnej liečbe, pri podozrení na neurogénnu poruchu močenia alebo pri reziduálnom moči s objemom viac než 300 ml.

Zhrnutie základných diagnostických postupov:

  • anamnéza,
  • IPSS,
  • fyzikálne vyčetrenie per rectum,
  • PSA,
  • stanovenie keratinínu v sére,
  • vyšetrenie moču,
  • uroflowmetria,
  • ultrazvukové vyšetrenie postmikčného rezídua.

Diferenciálna diagnostika

Karcinóm prostaty v začiatočných štádiách ochorenia prebieha spravidla asymptomaticky, prípadne s nešpecifickými príznakmi, ako sú erektilná dysfunkcia alebo hemosperma (prítomnosť krvi v ejakuláte). Ak nevylúčime podozrenie pomocou digitálneho rektálneho vyšetrenia a PSA, nasleduje punkcia prostaty s cieľom histologického vyšetrenia.

Striktúra uretry patrí k veľmi častým ochoreniam spôsobujúcim subvezikálnu obštrukciu. V predchorobí pátrame po cievkovaní, prípadne po operácii dolných močových ciest a diagnózu potvrdíme uretrografiou alebo uretrocystoskopiou.

Karcinóm močového mechúra sa v 90 % prípadov prejavuje mikroskopickou alebo makroskopickou hematúriou, avšak pacienta môžu priviesť k lekárovi len príznaky dolných močových cest, spravidla iritačné. Ultrasonografia pomôže odhaliť niektoré nádory močového mechúra pri jeho dobrej náplni, ale dominantné postavenie pri vylúčení alebo potvrdení tejto diagnózy má uretrocystoskopia.

Zápalové ochorenia prostaty (akútne alebo chronické prostatitídy) spravidla vylučujeme podrobnou anamnézou, fyzikálnym vyšetrením a potvrdením kultivačných nálezov.

Pri mLUTS nesmieme zabudnúť ani na patológiu mimo močových ciest ako napríklad nádory malej panvy, nekontrolovaný diabetes mellitus či neurogénne poruchy močenia, na ktoré nás privedie okrem anamnézy a základného súboru vyšetrení často aj neúspech štandardnej liečby.

Liečba

Cieľom liečby príznakov dolných močových ciest pri benígnej hyperplázii prostaty je zlepšiť kvalitu života pacienta a predísť komplikáciám ochorenia, prípadne riešiť ich následky.

Aktívne sledovanie (watchful waiting)

Ako už bolo spomenuté, prirodzený priebeh ochorenia je individuálny a u určitej skupiny pacientov s BPH nedochádza k progresii ochorenia. Aktívne sledovanie je založené na pravidelných kontrolách pacienta. Opiera sa predovšetkým o úpravu životného štýlu a návykov, ktoré môžu negatívne ovplyvňovať kvalitu močenia. Ide predovšetkým o optimalizáciu celkového denného príjmu tekutín (1 500 – 2 000 ml za deň) a o redukciu príjmu tekutín v určitých časových obdobiach, napríklad pred spaním, pred dlhším cestovaním a podobne. Odporúčame aj obmedzenie príjmu kávy a alkoholu, ktoré majú dráždivý účinok a podporujú tvorbu moču, čím zhoršujú predovšetkým iritačné príznaky. K ďalším opatreniam patria močenie v intervaloch, postupný tréning močového mechúra s cieľom zvýšenia kapacity, racionalizácia medikamentóznej liečby pridružených ochorení a liečba obstipácie (ak je prítomná). Dôsledným dodržiavaním týchto režimových opatrení môže dôjsť k zlepšeniu príznakov a tým k zvýšeniu kvality života. Preto treba uskutočniť dôkladný rozhovor s pacientom vrátane objasnenia príčin ťažkostí a odporúčaní režimových opatrení. Veľmi dôležité je aj ubezpečenie o vylúčení karcinómu prostaty a informovanie o pomalej progresii BPH, ktorá sa pri pravidelných kontrolách zachytí.

Medikamentózna liečba

Alfa­‑blokátory
Liekom prvej voľby pri BPH sú od 90. rokov minulého storočia alfa­‑blokátory. Mechanizmus účinku týchto liekov spočíva v relaxácii buniek hladkého svalstva cez alfa-1-adrenergné receptory na úrovni prostaty a hrdla močového mechúra, ktorou znižujú dynamickú zložku subvezikálnej obštrukcie. Takmer u 70 % pacientov dochádza k zlepšeniu klinických príznakov a k objektívnemu zlepšeniu prúdu moču vrátane uroflowmetrického záznamu. Nežiaduce účinky, ku ktorým patria najmä posturálna hypotenzia, bolesti hlavy, tachykardia a retrográdna ejakulácia, sú príčinou vysadenia liečby asi u 4 – 10 % pacientov. Zlepšenie kvality života a rýchly nástup účinku, ktorý prichádza spravidla už o niekoľko dní, ich robia veľmi populárnymi v liečbe BPH. Treba však spomenúť, že ide o symptomatickú liečbu, ktorá nemá vplyv na progresiu ochorenia a neznižuje riziko akútnej retencie moču.

Inhibítory 5-alfa­‑reduktázy
Inhibítory 5-alfa­‑reduktázy blokujú konverziu testosterónu na aktívny dihydrotestosterón, ktorý cez androgénne receptory zabezpečuje hormonálnu stimuláciu prostaty. Poznáme 2 typy týchto receptorov, I. a II., pričom v prostate sa v prevažnej mierne vyskytuje typ II. Tento druh liečby zlepšuje prietok moču, zmenšuje objem prostaty približne o 20 – 30 % a vďaka tomu znižuje statickú zložku subezikálnej obštrukcie a dokázateľne znižuje riziko akútnej retencie moču a následne nutnosti chirurgickej intervencie. Laboratórne dochádza k poklesu PSA približne o 50 % v horizonte 6 mesiacov. Týmito preparátmi liečime pacientov s hmotnosťou prostaty nad 30 – 40 gramov. Predstaviteľmi tejto skupiny liekov su finasterid a dutasterid. Finasterid účinkuje prostredníctvom izoenzýmu 2. typu a má pomalší nástup účinku v trvaní asi 6 mesiacov. Dutasterid účinkuje prostredníctvom oboch izoenzýmov a má rýchlejší nástup účinku v priebehu jedného mesiaca, ale k dostatočnému efektu treba dlhodobú liečbu. Medzi najčastejšie nežiaduce účinky patria znížené libido a erektilná dysfunkcia, zmenšenie objemu ejakulátu, bolesti a zväčšenie prsných žliaz.

Kombinovaná liečba alfa­‑blokátormi a inhibítormi 5-alfa­‑reduktázy
Kombinovaná liečba alfa­‑blokátormi a inhibítormi 5-alfa­‑reduktázy vychádza z predpokladu kombinácie liekov s rozličným nástupom a mechanizmom účinku. Podľa štúdií (MTOPS, CombAT) je kombinovaná liečba bezpečná a efektívna, zlepšuje klinické príznaky aj objektívne prietok moču a signifikantne znižuje riziko progresie BPH a tým nutnosti chirurgickej intervencie. Túto liečbu indikujeme u pacientov so stredne závažnými až závažnými príznakmi, s väčšou hmotnosťou prostaty (nad 30 – 40 gramov), s hodnotou PSA nad 1,5 ng/ml, s predpokladom dlhodobej liečby, pravidelného sledovania PSA a pravidelného digitálneho rektálneho vyšetrenia.

Antimuskariniká
Acetylcholín ako hlavný neurotransmiter parasymptikového nervového systému ovplyvňuje kontraktilitu močového mechúra prostredníctvom muskarínových receptorov zastúpených v hladkom svalstve detruzoru. Poznáme 5 typov muskarínových receptorov, pričom v močovom mechúre sa vyskytujú predominantne M2 receptory. Antimuskariniká cestou blokády týchto receptorov redukujú kontrakcie močového mechúra. Predstaviteľmi tejto skupiny liekov sú trospium chlorid, solifenacín a fesoterodín. Ako sme spomínali, príznaky dolných močových ciest na základe BPH často sprevádzajú príznaky hyperaktívneho močového mechúra. Preto u pacientov so stredne závažnými až závažnými príznakmi s prevahou iritačných príznakov, pri reziduálnom moči s objemom menším než 150 ml a pri neúspechu monoterapie môžeme voliť kombináciu alfa­‑blokátora s antimuskarinikami.

Beta-3-agonisti
Stimuláciou beta-3 adrenoreceptorov, ktoré sa vyskytujú predominantne v hladkých svalových bunkách detruzoru, dochádza k jeho relaxácii. Mirabegron ako predstaviteľ tejto skupiny liekov môžeme použiť prakticky v rovnakej indikácii ako antimuskariniká, najmä v kombinácii s alfa­‑blokátorom.

Inhibítory 5-fosfodiesterázy
Inhibítory 5-fosfodiesterázy sú liekom prvej voľby pri liečbe erektilnej dysfunkcie. Potvrdilo sa však, že nárast intracelulárneho cyklického guanozínmonofosfátu redukuje napätie v hladkom svalstve detruzoru, prostaty a uretry. Z viacerých štúdií vyplýva, že len tadalafil v dávke 5 mg denne zlepšuje hodnoty prostatického skóre, zmierňuje obštrukčné aj iritačné príznaky, a to aj napriek tomu, že nedochádza k objektívnemu zvýšeniu prietoku moču. Zároveň má pozitívny efekt na erektilnú dysfunkciu. Nevýhodou tejto liečby na Slovensku je to, že nie je hradená z verejného zdravotného poistenia. Aj napriek tomu môže určitá skupina pacientov so stredne závažnými až závažnými príznakmi s erektilnou dysfunkciou alebo bez nej profitovať z tejto liečby.

Fytopreparáty
Medzi kontroverznú tému v oblasti farmakoterapie BPH patrí používanie fytopreparátov. Napriek tomu, že Americká a ani Európska urologická spoločnosť jednoznačne neodporúčajú fytoterapiu v liečbe BPH, patrí v krajinách Európy k veľmi obľúbenej a často využívanej liečbe. Hlavným dôvodom je to, že pacienti preferujú prírodné preparáty a dôverujú im. Ďalej je to voľný predaj, ktorý umožnuje obísť lekára, minimálne množstvo nežiaducich účinkov a v nezanedbateľnej miere aj marketing. Pri fytopreparátoch nemáme jasne definovanú účinnú látku a ide spravidla o zmes komponentov. Preto nie je exaktne objasnený ani mechanizmus účinku. Za hlavné mechanizmy sa považujú protizápalový efekt, inhibícia 5-alfa­‑reduktázy a alterácia rastových faktorov. Serenoa repens a Pygeum africanum patria medzi hlavné rastliny, ktorým sa pripisuje liečebný účinok.

Chirurgická liečba

Absolútnymi indikáciami na chirurgickú liečbu benígnej hyperplázie prostaty sú akútna retencia moču, cystolitiáza a divertikle močového mechúra, opakované uroinfekcie a chronická retencia moču s ureterohydronefrózou alebo bez nej. K relatívnym indikáciám patria pacienti so stredne závažnými až závažnými príznakmi, u ktorých zlyhala medikamentózna liečba alebo preferujú chirurgickú liečbu pred konzervatívnou.

Otvorená transvezikálna prostatektómia
Ide o najstaršiu operačnú metódu pri BPH. Hyperplastický adenóm prostaty zatláča ostatné tkanivo prostaty na perifériu, čím vytvára chirurgické puzdro prostaty. Pri tomto type operácie sa po otvorení močového mechúra prstom enukleujú laloky hyperplastického adenómu prostaty. Tento typ operácie je vyhradený najmä pre pacientov s väčšou hmotnosťou prostaty (nad 80 – 100 ml). S rozvojom endoskopických operačných techník podiel týchto operacií výrazne klesol, naďalej však predstavujú v indikovaných prípadoch veľmi efektívnu liečbu.

Transuretrálna resekcia prostaty (TUR­‑P)
Trasnuretrálna resekcia prostaty sa považuje za zlatý štandard a patrí k najčastejším operáciám prostaty pri BPH. Tento typ operácie indikujeme u pacientov s objemom prostaty 30 – 80 ml. Zákrok sa vykonáva pod zrakovou  kontrolou. Princípom tejto operácie je systematická resekcia tkaniva prostaty endoskopom vybaveným slučkou spojenou s resekčno­‑koagulačným prístrojom. Odrezky tkaniva prostaty sa potom vyplachujú z močového mechúra. Pooperačne je derivácia moču zabezpečená cievkou spravidla tri dni, prípadne do vyčírenia moču. Medzi najčastejšie bezprostredné komplikácie patria krvácanie a otvorenie puzdra prostaty. Z neskorších komplikácií sú to infekcie alebo striktúra močovej rúry. Následkom tejto operácie je spravidla aj retrográdna ejakulácia.

Transuretrálna incízia hrdla močového mechúra (TUI­‑P)
Tento typ operácie je vyhradený pre pacientov s malou sklerotickou prostatou (menej než 30 ml), vysokým krčkom močového mechúra pri malých lalokoch prostaty, prípadne pri sekundárnych, zväčša iatrogénnych sklerózach krčka močového mechúra. V princípe sa incíziou rôznej hĺbky od krčka močového mechúra až k seminálnemu kolikulu uvoľňuje výtoková obštrukcia. Tento typ operácie je zaťažený menším množstvom komplikácií, najmä v zmysle krvácania, TUR-syndrómu a retrográdnej ejakulácie. Nevýhodou je absencia materiálu na histologické vyšetrenie.

Termické metódy
Tieto miniinvazívne techniky sú vzhľadom na nižšie riziko komplikácií vhodné najmä pre pacientov zaťažených závažnejšou komorbiditou, ktorá limituje indikáciu k TUR­‑P. TUNA (Transurethral needle ablation) využíva nízkofrekvenčné vlny rádiofrekvencie, pomocou ktorých vytvára v prostate koagulačnú nekrózu. Nedosahuje efekt TUR­‑P. TUMT (Transurethral microwave thermotherapy) využíva mikrovlnnú energiu prenikajúcu do prostatického tkaniva. Z hľadiska zlepšenia symptómov prináša výsledky porovnateľné s TUR­‑P, avšak bez objektívneho zlepšenia prietoku moču.

Laserové metódy
Laserové metódy využívaju elektromagnetické svetelné žiarenie na koagulačnú nekrózu a na vaporizáciu tkaniva. HoYAG laser – holmiová enukleácia prostaty je reálnou alternatívou k TUR­‑P z hľadiska subjektívneho aj objektívneho zlepšenia symptómov pri nižšom riziku komplikácií. K resekcii tkaniva dochádza kontaktnou metódou a pri enukleácii retrográdne resekujeme oba laloky prostaty s následnou morceláciou a aspiráciou. Výkon je prakticky bezkrvný a časť tkaniva je použiteľná na histologické vyšetrenie.

Záver

Benígna hyperplázia prostaty patrí k najčastejším ochoreniam starších mužov. Aj napriek tomu, že toto ochorenie nie je zaťažené významnou mortalitou, môže svojimi príznakmi výrazne ovplyvniť kvalitu života a v zriedkavých, spravidla neliečených prípadoch viesť k závažným zdravotným komplikáciám.

Nové poznatky v oblasti etiopatogenézy a v oblasti prirodzeného priebehu ochorenia nám umožňujú zvoliť vhodnú liečebnú stratégiu individuálne pre každého pacienta.

Hlavnou úlohou, v ktorej zohráva kľúčovú rolu spolupráca lekára primárneho kontaktu a urológa, je včasná identifikácia a diagnostika pacienta s mikčnými ťažkosťami s následným odporučením adekvátnej liečby.

Hlavným vodítkom v diagnostike a v liečbe sú štandardy Európskej urologickej spoločnosti a Americkej urologickej spoločnosti (guidelines), ktoré sú sumárom informácií založených na dôkazoch (evidence­‑based medicine).

Napriek tomu, že s rozvojom farmakoterapie došlo u mnohých mužov s mLUTS pri BPH k výraznému zlepšeniu kvality života, netreba zabúdať, že v správne indikovaných prípadoch predstavuje chirurgická liečba jednu z najefektívnejších alternatív.

Narastajúci priemerný vek populácie, dostupnosť zdravotnej starostlivosti, ako aj zdravotná uvedomelosť populácie robia z tejto problematiky stále živú tému v dennej praxi nielen urológov, ale aj lekárov iných špecializácií.


Literatúra

  1. American urological association. Management of Benign Prostatic Hyperplasia. https://www.auanet.org/guidelines/benign­‑prostatic­‑hyperplasia-(2010-reviewed­‑and­‑validity­‑confirmed-2014)
  2. Dvořáček J. Kombinovaná léčba benigní hyperplazie prostaty. Urol. praxi 2012; 13(4): 148–153.
  3. EAU Guidelines. Gravas S. et al. Treatment of Non­‑neurogenic Male LUTS. http://uroweb.org/guideline/treatment­‑of­‑non­‑neurogenic­‑male­‑luts/#1
  4. Hušek P., Pacovský J., Košina J.,et al. Léčba BHP v České republice v kontextu doporučených postupů EAU. Urol. praxi 2012; 13: 56–61.
  5. Kawaciuk I. Urologie: První vydání. Praha: Galén, 2009. 379–390.
  6. Klečka J.,Běhounek P., Hora M.Význam kombinační terapie v léčbě symptomů dolních cest močových v souvislosti s benigní hyperplazií prostaty. Urolog. pro Praxi, 2009; 10(3): 175–181
  7. Krane J.R., Siroky M.B., Fitzpatrick M.J. Operative urology. Philadelphia, Pennsylvania: Churchil Livingstone, 2000. 247-255
  8. Krhut J. Hyperaktivní močový měchýř. 2. rozšířené a prepracované vydání. Praha: Maxdorf, 2007
  9. Matoušková M.,Hanuš M. Kombinovaná léčba u symptomů dolních močových cest a benigní hyperplazie prostaty. Urolog. pro Praxi, 2011; 12(1): 7–11
  10. Novák K. Terapie non­‑neurogenních poruch mikce u mužů. Urol. praxi 2011; 12(3): 147–151.
  11. Tanagho A.E., McAninch J. W. Smithova všeobecná urológia. Prvé slovenské vydanie. Martin: Osveta, 2006. 385-392
  12. Vachata S., Špaček j., Pacovský J., Boroďák M. Srovnání léčby benigní hyperplazie prostaty včera a dnes. Urol. praxi 2017; 18(2): 50–53
  13. Verner P. Benigní hyperplazie prostaty. Praha: Maxdorf, 2005
  14. Zvara V.Horňá, M.A. kol. Urologické operácie. Martin : Osveta, 2009 123-131, 217-243
Hodnotenie článku

inVitro 1/2018

Urológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2018 Urológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro