Diagnostika apedincitídy nie je vždy bezproblémová – rozhovor s chirurgom MUDr. Igorom Mihókom

S MUDr. Igorom Mihókom sme sa rozprávali o problematike zápalu slepého čreva. Okrem iného vysvetlil, aké zaujímavé metódy možno pri diagnostike ochorenia použiť, pretože nie sú zriedkavé prípady, keď je problematické stanoviť presnú diagnózu.

Aké sú typické príznaky zápalu slepého čreva?

Apendicitída môže prechádzať rôznymi štádiami, ktoré sa prejavujú viacerými príznakmi. Spočiatku začína určitým diskomfortom, stratou chuti do jedla, nevoľnosťou až zvracaním. Neskôr sa dostavia bolesti začínajúce v okolí umbilika alebo v oblasti žalúdka, ktoré sa však v priebehu niekoľkých hodín presunú do pravého podbrušia. Ochorenie býva sprevádzané aj zvýšenou teplotou až horúčkou. U starších pacientov a tehotných žien však existujú odchýlky od tohto obrazu ťažkostí. U starých pacientov bývajú ťažkosti celkovo menej príznačné, čo znamená hlavne menej silné bolesti – starí ľudia majú vysoký prah bolesti – a takmer žiadne zvýšenie teploty. U tehotných môže dochádzať k bolestiam v pravej časti horného a stredného brucha kvôli premiestneniu červovitého prívesku v dôsledku zväčšenej maternice.

Je možné už na základe príznakov odhadnúť či ide o zápal apendixu alebo iba podráždenie?

Vzhľadom na to, že príznaky môžu byť všeobecného charakteru, nedá sa niekedy jednoznačne odhadnúť, či ide o podráždenie alebo už rozvinutý zápal slepého čreva. Určité indície môžu chirurgovi napovedať, že ide o rozvinutý zápal slepého čreva, ale jednoznačný stupeň ochorenia odhalí často až perioperačný nález.

Dá sa vymedziť typická veková štruktúra a pohlavie pacientov prichádzajúcich s týmto problémom, alebo sa diagnóza vyskytuje naprieč populáciou?

Apendicitída sa vyskytuje prevažne v detskom a mladšom veku. Častejšie postihované bývajú aj tehotné ženy. Apendicitída je pritom zodpovedná až za polovicu prípadov náhlej brušnej príhody.

Kedy by už pacient nemal váhať a navštíviť lekára?

Pacient by mal navštíviť lekára už pri prvých príznakoch, ako sú bolesť brucha, nechutenstvo, nevoľnosť, zvracanie či zvýšená telesná teplota, pretože laik nedokáže odhadnúť, z čoho tieto ťažkosti pramenia a ochorenie sa môže skomplikovať a vážne ohroziť zdravie, prípadne aj život pacienta.

Ako prebieha diagnostika? Ktorá vyšetrovacia metóda je podľa vašich skúseností najspoľahlivejšia?

Existujú tu viaceré charakteristické znaky, niekedy však môžu chýbať. Poloha slepého čreva sa opisuje pomocou McBurneyovho bodu. Ten sa nachádza medzi vonkajšou a strednou tretinou spojnice medzi pupkom a pravým výbežkom bedrovej kosti. Lanzov bod udáva polohu červovitého prívesku a leží medzi vonkajšou a strednou tretinou spojnice medzi pravým a ľavým výbežkom bedrovej kosti. Pri fyzikálnom vyšetrení pacienta pomôžu príznaky peritoneálneho dráždenia – Blumbergov, Rowsingov a Pleniésov príznak. Prípadné bolesti pri rektálnom vyšetrení označujeme ako bolesť v oblasti Douglasovho priestoru. Táto bolesť je príznakom presunutia červovitého prívesku do malej panvy, respektíve je príznakom peritoneálneho podráždenia, čiže podráždenia pobrušnice. Okrem toho sa robia aj krvné testy – zisťuje sa leukocytóza, čiže zvýšenie bielych krviniek, zvýšená sedimentácia a CRP. Pri diagnostike apendicitídy sa využívajú aj zobrazovacie metódy – vyšetrenie ultrazvukom a počítačovou tomografiou.

Stretávate sa s nerozpoznaním tejto diagnózy vo svojej praxi – prípadne u kolegov – často, alebo je jej stanovenie pomerne bezproblémové?

Stanovenie diagnózy nie je vždy bezproblémové. Príznaky sú niekedy nešpecifické a vtedy je stanovenie presnej diagnózy náročné – najmä ak pacient disimuluje, alebo je ochorenie prekryté antibiotickou liečbou z iných príčin, respektíve pri retrocekálnej lokalizácii apendixu. Súhrnné vyhodnotenie všetkých vyšetrovacích metód dáva predpoklad na čo najpresnejšie stanovenie diagnózy akútnej apendicitídy. Opakovaným vyšetrením pacienta sa eliminuje možnosť pochybenia, ale aj napriek tomu sa veľmi zriedka stane, že sa apendicítída včas nerozozná a potom musíme riešiť jej komplikácie – perforáciu a peritonitídu alebo periapendikálny absces.

Kedy stačí medikamentózna liečba a kedy je už nevyhnutný chirurgický zákrok a odstránenie apendixu?

Chirurgický zákrok je indikovaný pri každej akútnej apendicitíde. Len vo veľmi zriedkavých prípadoch – napríklad ak ide o ťažko chorého polymorbídneho pacienta, u ktorého je celková anestézia extrémne riziková – prichádza do úvahy aj konzervatívna liečba za pravidelného USG, respektíve CT a laboratórneho monitoringu. V subakútnom štádiu zápalu je nevyhnutná hospitalizácia a liečba antibiotikami, infúznymi prípravkami a diétou. Po vstrebaní zápalového infiltrátu a tiež v chronickom štádiu sa pristupuje k apendektómii. Ak infiltrát skolikvuje na absces, je nutné odsatie a drenáž hnisavého ložiska, alebo punkcia a odsatie pod kontrolou USG alebo CT.

Aké hrozia následky, ak sa akútny zápal slepého čreva nerieši včas?

Ak sa akútny zápal včas nerieši, môže apendix sperforovať a spôsobiť difúznu peritonitídu so sprievodným septickým stavom, následným zlyhaním orgánov a ohrozením života pacienta, alebo sa môže vytvoriť periapendikálny absces. U mladých žien a dievčat môže neliečený, respektíve neskoro rozpoznaný zápal spôsobiť v konečnom dôsledku aj poruchy fertility.

Za akých okolností môžu takéto zdravotné problémy prerásť do chronického zápalu apendixu a aké riziká z toho pre pacienta vyplývajú?

Prekonaný, či skôr potlačený, nepoznaný a súčasne antibiotikami preliečený akútny zápal môže niekedy prerásť do chronického štádia zápalu slepého čreva. Chronicky dráždené slepé črevo, ktoré nebolo operované, vyvoláva okolo seba reakciu, ktorá môže spôsobiť tvorbu zrastov a následnú neplodnosť u žien. Chronický zápal môže niekedy aj exacerbovať a spôsobiť klinický obraz akútnej apendicitídy s jej možnými komplikáciami. Aj z týchto dôvodov je plne indikovaná chirurgická liečba chronického zápalu apendixu.

Hodnotenie článku

inVitro 2/2014

Gastroenterológia a hepatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2014 Gastroenterológia a hepatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro