Endometrióza

Endometrióza je jedným z najčastejších ochorení žien vo fertilnom veku. Charakteristickými príznakmi ochorenia sú chronická panvová bolesť, dysmenorhea, dyspareunia, sterilita. Ochorenie má progresívny charakter a môže viesť k trvalému poškodeniu panvových orgánov. 

Definícia

Endometrióza je definovaná ako prítomnosť a rast endometriálneho tkaniva zloženého z endometriálnych žliaz a strómy mimo dutiny maternice, teda v heterotopickej (ektopickej) lokalizácii. Termín adenomyóza vyjadruje prítomnosť a rast endometriálneho tkaniva vo svalovine maternice. (1) 

Patogenéza

Patogenéza endometriózy nie je ešte ani v súčasnosti jednoznačne vysvetlená. Najviac je akceptovaná implantačná a metaplastická teória. Implantačná teória je založená na prítomnosti retrográdneho menštruačného krvácania a existencii životaschopných endometriálnych buniek v menštruačnej krvi, schopnosti adherencie, rastu a šírenia epiteliálnej, ako aj stromálnej zložky. Metaplastická teória predpokladá vznik týchto ložísk in situ metapláziou multipotentných coelomových buniek vplyvom opakovanej iritácie rôznymi faktormi. (2,3)

Epidemiológia

Hoci je endometrióza celosvetovo rozšíreným ochorením, neexistujú presné národné ani celosvetové údaje o prevalencii alebo incidencii. Je to spôsobené tým, že v súčasnosti nepoznáme dostatočne senzitívny a špecifický neinvazívny skríningový test na diagnostiku. Štúdie zamerané na výskyt ochorenia sú preto obmedzené na subpopulácie žien, ktoré z rôznych indikácií podstúpili chirurgický zákrok, či už laparoskopiu alebo laparotómiu. (4,5) Odhad prevalencie endometriózy v populácii žien v reprodukčnom veku sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 1 do 20 %, najčastejšie sa uvádza okolo 10 %. Popisuje sa 10 až 25-percentný podiel endometriózy na gynekologických operáciách. U žien vyšetrovaných pre panvovú bolesť bola popísaná prevalencia v 5 – 21 %, pre tumory malej panvy u 0 – 7,1 % a u sterilných žien 5 – 33 %. (2,4)

Klinické príznaky ochorenia

Ženy vo fertilnom veku, u ktorých je prítomná endometrióza, navštívia gynekológa pre bolestivé symptómy, akými sú silné menštruačné bolesti (dysmenorea – väčšinou sekundárna), bolesti pri pohlavnom styku (dyspareunia), alebo chronická panvová bolesť (pelvic pain, pelvipathia), prípadne popisujú bolesti pri defekácii (dyschézia) či v oblasti sakrálnej časti chrbtice (sakralgia). Cyklické bolesti sa objavujú u endometriózy typicky 1 – 2 dni pred začiatkom menštruácie a pretrvávajú počas celého menštruačného krvácania. Hlboká infiltrácia sakrouterinných väzov sa spája s dyspareuniou. Zriedkavým prejavom endometriózy je akútne vzniknutá panvová bolesť následkom ruptúry ovariálnej endometrióznej cysty. (6,7)

Endometrióza sa môže izolovane alebo v spojitosti so symptómami bolesti prejaviť neschopnosťou ženy otehotnieť, respektíve donosiť tehotnosť. Poruchy fertility sú niekedy prvými príznakmi, pre ktoré ženy vyhľadajú odbornú pomoc lekára. (8)

Klasifikácia endometriózy

Klasifikačné schémy endometriózy boli od prvých pokusov založené hlavne na morfologickom vzhľade lézií. S rastom poznatkov o endometrióze ako ochorení, hlavne čo sa týka jej spojitosti so sterilitou a bolestivými symptómami, sa množili snahy o využitie klasifikácie na vyslovenie prognózy otehotnenia a úspešnej liečby. V súčasnosti je všeobecne akceptovaná klasifikácia rAFS (American Fertility Society). Podľa morfologických kritérií je ochorenie klasifikované na ľahké – I, mierne – II, stredne ťažké – III a pokročilé – IV. Napriek istým nedostatkom poskytuje uvedená schéma dostatočnú informáciu o rozsahu ochorenia a poškodení vnútorného genitálu. (9)

Diagnostika

Anamnéza

Keďže pri vzniku endometriózy zohráva svoju úlohu aj genetika, už pozitívna rodinná anamnéza môže v spojení so symptómami usmerniť diagnostický proces. V rámci gynekologickej anamnézy je pomerne častý údaj o poruche menštruačného cyklu, respektíve krvácania. Skorý nástup menštruačného krvácania, premenštruačný spotting, silné alebo predĺžené menštruačné krvácanie (hypermenorea alebo menorágia), skrátený cyklus či krvácanie mimo cyklu sa vyskytujú vo vyššej frekvencii u žien s endometriózou. Pri extragenitálnej forme endometriózy dochádza k cyklickému krvácaniu v čase menses, ktoré sa podľa lokalizácie môže prejaviť navonok, napríklad vo forme enterorágie, hematúrie či epistaxy. (10)

Vaginálne vyšetrenie

Pri aspexii vulvy a vyšetrení pošvy i porcia v pošvových zrkadlách je možná priama makroskopická vizualizácia endometrióznych ložísk. Pre ojedinelosť tejto lokalizácie je vhodné ochorenie potvrdiť histologicky. Vaginálne vyšetrenie býva u žien s endometriózou bolestivé, najmä tesne pred menštruáciou. Palpačným vyšetrením sú hmatateľné bolestivé ložiská v mieste sakrouterinných väzov. 

Ultrazvuková diagnostika

Použitie transvaginálneho prístupu v ultrazvuku umožnilo presnejšiu diagnostiku patológií v malej panve. Napriek tomu ultrazvuk v diagnostike endometriózy výrazne zaostáva za invazívnymi chirurgickými diagnostickými metodikami. Spoľahlivosť ultrazvuku v diagnostickom procese závisí od charakteru endometrióznych lézií. Pri detekcii endometriómov má ultrazvukové vyšetrenie senzitivitu 50 až 80 % a špecificitu 95 %. Naopak, pri diagnostike peritoneálnych endometrióznych implantátov je senzitivita ultrazvuku menej ako 10 %. (11)

Laparoskopia, laparotómia

Invazívna chirurgická diagnostika endometriózy vo forme laparoskopie alebo laparotómie doteraz nebola prekonaná. Laparoskopia je stále považovaná za „zlatý štandard“ pri diagnostike ochorenia. Umožňuje priamu vizualizáciu väčšiny endometrióznych ložísk, či už vo forme ovariálnych endometriómov alebo peritoneálnych implantátov. Umožňuje vykonať biopsiu zo suspektných nálezov, odobrať peritoneálnu tekutinu na kultivačné, cytologické, sérologické či biochemické vyšetrenie, určiť staging ochorenia, odhaliť rozsah adhezívnych procesov a dokonca v rámci chirurgickej liečby deštruovať, alebo odstrániť ložiská endometriózy v rozličných lokalizáciach. (10)

CA 125

Je to membránový glykoproteín, ktorý sa nachádza v eutopickom, ektopickom a malígnom endometriu, v endocervixe, tube, peritoneu, pleure, perikarde a vo fetálnych Müllerových vývodoch. Zvýšenie jeho sérovej hladiny sa pozorovalo u 80 % žien s nemucinóznymi ovariálnymi karcinómami a menej často aj u iných gynekologických a negynekologických karcinómov (Hermsen a spol., 2007). Jeho zvýšenie je spojené aj s niektorými benígnymi ochoreniami gynekologického a iného pôvodu (viď. Tabuľka).

Tabuľka: Benígne stavy a ochorenia spojené zo zvyšnými sériovými koncentráciami CA125
Tabuľka: Benígne stavy a ochorenia spojené zo zvyšnými sériovými koncentráciami CA125

Vzťah medzi endometriózou a sérovou koncentráciou CA 125 prvýkrát popísal Barbieri. Zistil signifikantné zvýšenie koncentrácie CA 125 u žien s pokročilou endometriózou. Pre jednoduchosť vyšetrenia sa CA 125 stal všeobecne uznávaným markerom pri sledovaní dynamiky ochorenia. Podľa dlhoročných skúseností a metaanalýz vieme, že citlivosť vyšetrenia je vyššia v štádiách ochorenia III a IV, zatiaľ čo počiatočné štádiá ochorenia môžu vykazovať dokonca nižšie sérové hladiny ako u zdravej populácii. (4) Senzitivita vyšetrenia sa vzhľadom k výskytu akejkoľvek formy endometriózy udáva od 24 do 76 % a špecificita od 84 do 97 % aj v závislosti od hraničnej hodnoty (cut-off) hladiny CA 125.

Histologická diagnostika

Pri neurčitom laparoskopickom náleze je vhodné peritoneálnu alebo inú léziu vyšetriť histologicky. Pre endometriózu je typický nález endometriálnych žliaz s viac alebo menej zastúpenou strómou endometria vnorených do normálneho tkaniva rôznych orgánov alebo peritonea. (10)

Obrázok č. 1:  Lymfatická uzlina ako miesto výskytu endometriózy
Obrázok č. 1: Lymfatická uzlina ako miesto výskytu endometriózy

Liečba

Chirurgická liečba je chronologicky na prvom mieste. Nasleduje bezprostredne po laparoskopickej diagnostike. Je okamžitá, efektívna, v rukách erudovaného a skúseného chirurga je aj bezpečná a nie je sprevádzaná dlhodobými nežiaducimi účinkami hormonálnej medikamentóznej liečby. Laparoskopia ako šetrná mikrochirurgická technika v súčasnosti postupne nahrádza otvorenú chirurgiu a vo väčšine prípadov zlepšuje kvalitu života žien pri minimálnom riziku závažnejších komplikácií (0,06 – 1,3 %). (1)

Farmakologická liečba je zameraná na prerušení estrogénovej stimulácie rastu ložísk. Podľa efektivity liečby sa najviac presadili GnRH analógy a gestagénová liečba dienogestom. GnRH analógy navodia hypoestrinný stav so sérovými koncentráciami estrogénov pod úrovňou postmenopauzálnych hladín. Vzniká tak stav hypogonadotropného hypogonadizmu alebo pseudomenopauzy s amenoreou a anovuláciou. Gestagény a konkrétne dienogest spôsobujú sekrečné zmeny endometriálneho tkaniva – pri kontinuálnom užívaní pseudodecidualizáciu s následnou nekrózou. Okrem priameho efektu na zníženie estrogénových receptorov v endometriu urýchľujú premenu estradiolu na slabší estrón a konjugáciu estrogénu na estrónsulfát v pečeni. Kombinácia chirurgickej a uvedenej farmakologickej terapie sa v súčasnosti považuje za najúčinnejšiu liečbu. (12) 


Literatúra

  1. Nezhat C., Nezhat F., Nezhat C.: Endometriosis: ancient disease, ancient treatments. Fertil Steril. 2012 Dec; 98 (6 Suppl): S1 – 62.
  2. Bulun S. E.: Ovarian endometriosis: the nemesis of eggs. Fertil Steril. 2014 Apr; 101 (4): 938 – 9.
  3. Diamond, M., Osteen, K.: Endometrium and Endometriosis. Blackwell Science, Inc., 1997, s. 384 – 500.
  4. Falcone T., Lebovic D. I.: Clinical management of endometriosis. Obstet Gynecol. 2011 Sep; 118 (3): 691 – 705.
  5. Bulun, S. E.: Endometriosis. N. Eng. J. Med., 360 (3), 2009, s. 268 – 279.
  6. Dick M.: Chronic pelvic pain in women: assessment and management. Aust Fam Physician. 33 (12), 2004 s. 971 – 976.
  7. Hatok, J., Zubor, P., Galo, S. a spol.: Antiapoptotic and proapoptotic gene expression evaluated from autologous sterine endometrium in women with endometriosis and healthy controls. 7th Congress of the European Society of Gynecology. Congress book. -Paris: Fédération Hospitaliére de France, p. 93, P015, 2007.
  8. Siristatidis, C., Bhattacharya, S.: Unexplained infertility: does it really exist? Does it matter? Hum Reprod. 22 (8), 2007, s. 2084 – 2087. 
  9. American Fertility Society: Revised classification of endometriosis. Fertil. Steril., 43 (1), 1985, s. 351 – 352.
  10. Kučera E.: Endometrióza. Jessenius Maxdorf, 2008, s. 172.
  11. Levgur, M.: Diagnosis of adenomyosis: a review. J Reprod Med., 52 (3), 2007, s. 177 – 193.
  12. Huang, H.: Medical treatment of endometriosis. Chang Gung Med J. 31 (5), 2008, s. 431 – 440.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2014

Gynekológia a pôrodníctvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2014 Gynekológia a pôrodníctvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro