Hematúria z pohľadu urológa

Hematúria (prítomnosť krvi v moči) predstavuje relatívne častý príznak, s ktorým sa stretávajú urológovia, nefrológovia a všeobecní lekári. Niekedy sú príčiny hematúrie zrejmé (napr. hematúria pri cystitíde), inokedy môže byť zistenie príčiny hematúrie pomerne zložité. Samotná izolovaná hematúria je obvykle málo závažná, azda s výnimkou extraglomerulárnej hematúrie spojenej s tvorbou krvných zrazenín, ktoré môžu viesť k obštrukcii močovodov i k tamponáde močového mechúra. Zistenie jej príčiny má obvykle význam z diagnostického hľadiska, pretože hematúria môže byť dôležitým príznakom umožňujúcim odhaliť závažné obličkové či iné urologické ochorenie.

Hematúria je veľmi dôležitý príznak, ktorý často signalizuje závažné ochorenie urogenitálneho systému. Treba odlíšiť zafarbenie moču od svetlej červenej až po červenohnedú farbu. Zafarbenie moču nespôsobuje iba krv, ale aj niektoré potraviny (červená repa, ostružiny), potravinárske farbivá (rodanid B v cukrárenských výrobkoch), lieky (pyrvínium, rifampicín), hemoglobín (hemolytické syndrómy) alebo dokonca žlčové farbivá (hepatitída).

Hematúriu rozdeľujeme na mikroskopickú a makroskopickú. O makroskopickej hematúrii hovoríme, keď je prímes krvi viditeľná voľným okom, čo je možné pri prítomnosti 1 ml krvi v litri moču. Pri makroskopickej hematúrii je incidencia malígneho ochorenia až 25 %, u mužov je najčastejšia vo veku nad 60 rokov, u žien sa vyskytuje najčastejšie vo veku medzi 40. a 60. rokom, pričom príčinou sú väčšinou zápaly a po 60. roku nádory. Mikroskopickú hematúriu dokáže iba vyšetrenie moču diagnostickými prúžkami alebo vyšetrenie močového sedimentu. Incidencia onkologického ochorenia je v tomto prípade menšia než 1 %. Incidencia monosymptomatickej mikroskopickej hematúrie je udávaná 2 – 13 %, vyššia u žien a vo vyššom veku. Relatívne riziko rozvoja urologického ochorenia pri neprítomnosti proteinúrie je tu nižšie než riziko rozvoja renálneho zlyhania, súčasná prítomnosť proteinúrie toto riziko významne zvyšuje. U mužov sa najčastejšie vyskytuje vo veku nad 60 rokov (príčinou sú väčšinou malígne nádory). Najčastejšou príčinou vôbec je urolitiáza – u mužov aj u žien vo veku 15 – 40 rokov.

Podľa jednotlivých fáz mikcie sa rozlišuje iniciálna hematúria (zdroj v prednej močovej rúre), terminálna (zdroj v zadnej močovej rúre, v prostate alebo v hrdle močového mechúra) a totálna (krvácanie z horných alebo z dolných močových ciest). Hematúria bez akýchkoľvek subjektívnych ťažkostí sa nazýva asymptomatická hematúria alebo nemá hematúria. Už makroskopický vzhľad moču môže napovedať, o aký zdroj krvácania ide. Hematúria z horných močových ciest máva tmavú hnedočervenú farbu (farbu červeného vína), z dolných močových ciest býva sýto červená. Orientáciu môže poskytnúť výplach močového mechúra. Ak ide o krvácanie z horných močových ciest, je po vypláchnutí krvných zrazenín z močového mechúra preplach číry. Pri zdroji z dolných močových ciest sa preplachom krvácanie skôr zhoršuje. Prítomnosť krvných zrazenín v hematurickom moči významne zvyšuje pravdepodobnosť nálezu signifikantnej urologickej patológie. Koagulá červovitého tvaru poukazujú na zdroj, ktorý je pravdepodobne v horných močových cestách. Ďalej delíme hematúriu na základe pôvodu na glomerulárnu, neglomerulárnu a idiopatickú (u 10 – 50 % prípadov nie je možné zistiť príčinu žiadnym vyšetrením vrátane biopsie obličky).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika musí hľadať zdroj krvácania v oboch etážach uropoetického traktu. Zo zobrazovacích metód je na prvom mieste ultrasonografia obličiek (USG) naplneného močového mechúra v kombinácii s natívnou snímkou brucha a malej panvy. V indikovaných prípadoch vylučovaciu urografiu nahradzuje CT urografia po aplikácii kontrastnej látky. Retrográdna ureteropyelografia sa ako invazívne zobrazovacie vyšetrenie používa čoraz menej, skôr iba v súvislosti s odberom moču na cytologické vyšetrenie z panvičky v prípadoch, keď je zdroj krvácania nejasný.

Suverénnou diagnostickou metódou je endoskopické vyšetrenie (cystoskopia a uretroskopia), ktorým sa dá identifikovať zdroj krvácania v močovom mechúre alebo v močovej rúre. Pri hematúrii z horných močových ciest je vidieť ejakulovať krv z jedného alebo niekedy aj z oboch ureterálnych ústí. Niekedy je vizualizované iba krvné koagulum čnejúce z ústia príslušného močovodu. Následná ureterorenoskopia umožňuje i odber vzorky tkaniva na bioptické vyšetrenie.

Obojstranná renálna hematúria sa vyskytuje veľmi zriedka. Príčinami bývajú akútna alebo chronická glomerulonefritída, chronická intersticiálna nefritída, parainfekčná nefritída, autozomálne dominantné polycystické ochorenie obličiek alebo koagulačná porucha. Príčinu bilaterálnej renálnej hematúrie niekedy objasní až biopsia. Antikoagulačná terapia (warfarín) alebo antiagregačná terapia (kyselina acetylsalicylová – Anopyrin, Aspirín protect, Klopidogrel, Trombex) nie je sama o sebe príčinou hematúrie. V istej štúdii bola prevalencia hematúrie u pacientov na antikoagulačnej liečbe 3,2 % a v kontrolnej skupine 4,8 %. Predávkovanie antikoagulanciami však môže spôsobiť masívnu hematúriu.

Hematúria z obličky a jej vývodných ciest môže byť zapríčinená nádorom, urolitiázou (obzvlášť pri pohybe konkrementu alebo pri renálnej kolike), nešpecifickým zápalom obličky, tuberkulózou, úrazom, krvácaním z väčších ciev (intrarenálna aneuryzma, artériovenózne skraty), niekedy sa vyskytuje pri hydronefróze alebo pri vezikouretrálnom refluxe (VUR).

Hematúria z močového mechúra sa vyskytuje pri nádoroch, hyperplastickej prostate, pri cystitídach všetkých typov (taktiež po rádioterapii), pri cystolitiáze, pri tuberkulóze, pri traumách alebo pri poruchách hemokoagulácie (fibrinolytické krvácanie). Krvácanie môže vyvolať aj cudzie teleso a treba myslieť aj na schistozomózu. Masívne krvácanie z mechúra, z prostaty, výnimočne z obličiek a ich vývodných ciest môže spôsobiť hemoragickú tamponádu močového mechúra, pri ktorej je mechúr preplnený krvnými zrazeninami, krvou a močom. Výplach koagúl je väčšinou vykonávaný cez „preplachový“ trojcestný permanentný katéter, ale niekedy treba previesť evakuáciu koagúl pomocou rigidného endoskopického nástroja.

Hematúria z močovej rúry (uretrorágia) má zdroj krvácania v uretre. Krvácanie sa prejavuje ako iniciálna hematúria alebo ako uretrorágia (odkvapkávanie krvi z močovej rúry i mimo mikcie). Zdrojom býva poranenie (inštrumentálna manipulácia, cudzie teleso), vzácne nádor alebo zakliesnený konkrement. U žien býva najčastejším zdrojom malej recidivujúcej uretrorágie karunkula uretry, ale treba myslieť aj na možnosť primárneho nádoru močovej rúry.

Hemoglobinúria sa vyznačuje prítomnosťou voľného hemoglobínu v moči. Pri hemoglobinúrii nie sú v močovom sedimente erytrocyty. Rozlišuje sa primárna idiopatická hemoglobinúria (záťažová, ortostatická, chladová) alebo sekundárna hemoglobinúria (ako prejav hemolýzy erytrocytov).

Diagnostika

Začíname vždy s dôkladným odberom anamnézy od pacienta (vrátane farmakologickej, epidemiologickej, sociálnej, rodinnej a anamnézy abúzov) a fyzikálnym vyšetrením pacienta. Ďalej vždy treba vyšetrenie moču chemicky a mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu. Pokračujeme ultrasonografickým vyšetrením obličiek a močového mechúra s prostatou. Podľa nálezu sa lekár rozhodne, či odošle moč aj na kultivačné vyšetrenie a cytologické vyšetrenie. Pri makroskopickej hematúrii alebo recidivujúcej mikroskopickej hematúrii sa odporúča aj cystoskopické vyšetrenie (prípadne vylučovacia urografia). Pokiaľ sa vyššie uvedenými metódami nezistí etiológia hematúrie (Tabuľka č. 3), doplňujeme špeciálne vyšetrenia (Tabuľka č. 4).

Vyšetrenie moču a močového sedimentu

Fyzikálne a kvalitatívne chemické vyšetrenie moču patrí k základným, no veľmi dôležitým vyšetreniam, ak je realizované správne. Vzorka čerstvého moču by mala byť odobraná po umytí genitálu do čistej a suchej nádobky zo stredného prúdu moču. Rutinné vyšetrenie umožňujú diagnostické prúžky. Fyzikálne vyšetrenie moču zahŕňa farbu moču, intenzitu zakalenia, špecifickú hmotnosť, osmolalitu a pH moču. Chemické vyšetrenie moču zahŕňa pri bežnom vyšetrení detekciu bielkovín, cukru, ketolátok a krvného farbiva v moči. Diagnostické prúžky taktiež napomáhajú detegovať rôzne patologické komponenty v moči. Krv sa dá chemicky detegovať na základe peroxidázovej aktivity hemoglobínu. Voľný alebo viazaný hemoglobín v erytrocytoch uvoľňuje z organického peroxidu kyslík a ten oxiduje redox indikátor, ktorý je v redukovanej forme bezfarebný. Oxidovaný chromogén je na rozdiel od redukovaného sfarbený, čo sa prejaví buď difúznym sfarbením prúžku (voľný hemoglobín), alebo vznikom farebných bodiek (erytrocyty). Citlivosť diagnostických prúžkov je pri identifikácii hematúrie väčšia než 3 erytrocyty na μl.

Vyšetrenie močového sedimentu sa používa v diagnostike akútnych a chronických zápalových procesov v obličkách a močových cestách, ale aj v diagnostike iných ochorení. Za fyziologických okolností v močovom sedimente nachádzame len ojedinelé epitélie a niektoré kryštály. Najčastejšími patologickými súčasťami sedimentu sú erytrocyty, bunky retikuloendotelového systému (leukocyty, makrofágy), epitelové bunky, valce (leukocytárne, erytrocytárne, epitelové, hyalínové, granulované, bunkové), kryštály (kalciumoxalátov, cystínu, tyrozínu a iné), infekčné agensy a iné. Erytrocyty (0 – 5 erytrocytov/μl) pri hematúrii z vývodných ciest nesprevádza strata bielkovín (proteíno‑erytrocytová disociácia). Naopak, prienik červených krviniek glomerulárnou membránou je dôsledkom jej porušenej permeability a býva sprevádzaný proteinúriou. Erytrocyty vyzerajú ako konkávne disky s centrálnym prejasnením.

Vyšetrenie sedimentu vo fázovom kontraste môže odlíšiť erytrocyty glomerulárneho a neglomerulárneho pôvodu. Erytrocyty preniknuté glomerulom sú dysmorfné (tvarovo deformované) a erytrocyty z vývodných ciest sú eumorfné (typického bikonkávneho
tvaru). Vyšetrenie v bežnej klinickej praxi nemá veľký význam, pretože väčšina pacientov s glomerulárnou hematúriou je už v dispenzári na nefrologických pracoviskách.

Najvhodnejšou vzorkou na vyšetrenie je prvý ranný moč a vyšetrenie by malo byť realizované do jednej hodiny od odberu. Približne 5 – 10 ml moču sa v skúmavke centrifuguje 5 minút pri 3 000 otáčkach za minútu. Potom moč odlejeme a necháme 0,5 ml sedimentu. Po premiešaní sedimentu sklenou tyčinkou sa pipetou kvapne 1 kvapka sedimentu na podložné sklíčko a zakryje sa krycím sklíčkom. Materiál je možné aj ofarbiť, napríklad podľa Giemsu. Močový sediment sa vyšetruje v mikroskope najskôr pri menšom zväčšení (objektív 10x), potom pri väčšom zväčšení (objektív 40x). Norma pre bunky je < 1 erytrocyt, respektíve < 5 leukocytov v jednom zornom poli pri použití objektívu 40x.

Liečba

Terapia hematúrie vždy spočíva v liečbe základného ochorenia, ktoré hematúriu spôsobuje. Pri krvácaní do močových ciest štandardne podávame antibiotiká. V prípade antiagregačnej liečby túto vysadzujeme. Pri warfarinizovaných pacientoch warfarín vynecháme a nastavujeme pacienta na nízkomolekulárny heparín.

Záver

Pri diagnóze a diferenciálnej diagnostike hematúrie, hlavne pri asymptomatickej mikroskopickej hematúrii, je vždy na zhodnotení vyšetrujúceho lekára, koho bude vyšetrovať a aké vyšetrovacie metódy zvolí. Neexistuje striktný predpis či všeobecne platné odporúčanie na to, ako postupovať v prípade takzvanej idiopatickej hematúrie. Treba tiež zohľadniť záťaž, ktorú tieto vyšetrenia znamenajú pre pacienta (napríklad opakované cystoskopie, radiačná zaťaž pri opakovaných CT), rovnako ako aj ekonomické náklady súvisiace s opakovanými vyšetreniami.


Literatúra

  1. Dvořáček et al.: Urologie I.-III. 1998
  2. Bader, P., Mohaupt, M. G.: Mikrohematurie. Wie weiter? Urologe A 2000,39; 446-454
  3. Khadra, M. H., Pickard, R. S., Charlton, M.: A prospective analysis of 1930 patients with hematuria to evaluente current diagnostic practice. J. Urol. 2000, 163; 524 – 527.
  4. Messing, E. M.: Editorial comment, J Urol 2000, 163; 527.
  5. Murakami, S., Igarashi, T., Hara, S.: Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a propsective study of 1034 patients. J Urol 1990, 144; 99 – 101.
  6. Ritchie, C. D., Bevan, E. A., Collier, S. J.: Importance of occult heamaturia foun at screening. BMJ 1986: 292; 681 – 683.
  7. Kimmel, P. L., Yepes, M., Murad, L., von Albertini, B.: Recurrent hematuria in a patient with a history of anaphylactic reaction to radiographic contrast. Military Med 1994; 159:347 – 350.
  8. Ritchie, C. D., Bevan, E. A., Collier, S. J.> Importance of occult haematuria found at screening. BMJ 1986; 292:681 – 683.
  9. Froom, P., Gross, M., Froom, J., Caine, Y., Margaliot, S., Benbassat, J.: Factors associated with microhematuria in asymptomatic young men. Clin Chem, 1986; 32:2013 – 2015.
  10. Grossfeld, G. D., Litwin, M. S., Wolf, J. S. et al.: Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association Best Practice Policy‑Part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology, 2001; 57:599 – 603.
  11. Gillat, D. A., O’Reilly, P. H.: Hematuria analyzed: a prospective study. J R Soc Med 1987; 80:559 – 562.
  12. Abarbanel, J., Benet, A. E., Lask, D., Kimche, D.: Sports hematuria. J Urol 1990; 143:887 – 890.
  13. Kawaciuk, I.: Urologie, 2009.
  14. Hanuš et al.: Urologie, 2011.
  15. Tanagho, E., McAninch, W. et al.: Smithova všeobecná urológia.

 

 

Hodnotenie článku

inVitro 1/2018

Urológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2018 Urológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro