Hnačky cestovateľov – infekcia alebo adaptácia organizmu na nové prostredie?

Cestovanie sa spája nielen so stresom, ale aj s rôznymi zmenami v zložení konzumovanej stravy a prostredia, čo môže ovplyvniť funkcie črevného traktu. Vznikajú ochorenia čreva, ktorých príčinou môže byť výmena typicky sa vyskytujúcich črevných mikroorganizmov u daného človeka za miestnu netypickú flóru. Naruší sa vyvážený stav a stabilita mikróbneho komplexu v čreve, a tým sa následne poškodia mnohé procesy.

ÚVOD

Komplex mikroorganizmov v čreve človeka sa označuje ako črevná mikrobiota. Pozostáva z veľkého množstva druhov baktérií (asi 1 000), mikroskopických húb, ako aj prvokov. Tieto mikroorganizmy majú nezastupiteľnú úlohu pri trávení potravy a najmä pri ochrane voči patogénom. Črevná mikroflóra sa vyvíja od narodenia až do dospelosti, keď už zostáva relatívne stabilná. Priateľské baktérie zabezpečujú ochranu pred patogénmi tým, že pomocou tzv. bariérového efektu bránia v čreve človeka prichytávaniu a množeniu baktérií a vírusov. Cestovanie sa spája nielen so stresom, ale aj s rôznymi zmenami v zložení konzumovanej stravy a prostredia, čo môže ovplyvniť funkcie črevného traktu. Vznikajú ochorenia čreva, ktorých príčinou môže byť výmena typicky sa vyskytujúcich črevných mikroorganizmov u daného človeka za miestnu netypickú flóru. Príčinou zdravotných problémov môže byť aj priamo črevná infekcia ako nepriaznivý dôsledok neobvyklého zloženia stravy a požitia kontaminovanej potraviny a vody. Naruší sa vyvážený stav a stabilita mikróbneho komplexu v čreve, a tým sa následne poškodia mnohé procesy. Tento stav spojený s cestovaním sa označuje ako hnačka cestovateľov (Traveller´s diarrhea). Cestovateľská hnačka (TD) je najčastejšie sa vyskytujúce ochorenie, ktoré postihuje cestujúcich. Je to obávaná infekcia spojená s pobytom v subtrópoch a trópoch, ktorá môže zničiť obchodné rokovanie, alebo znepríjemniť vysnívanú dovolenku. Odhaduje sa, že ročne postihne približne 10 miliónov cestujúcich, čo predstavuje 20 – 50 % z medzinárodne cestujúcich turistov. K nástupu TD môže dôjsť kedykoľvek počas cesty, ale zvyčajne vzniká akútne, počas prvého týždňa pobytu, prípadne po návrate domov. Najväčším rizikovým faktorom pre vznik TD je typ a hygienická úroveň destinácie, do ktorej sa cestuje. Medzi vysokorizikové destinácie patria rozvojové krajiny Latinskej Ameriky, Afriky, Stredného východu a Ázie. Tieto oblasti sú nepriaznivé pre ľudí, ktorí sú mladí, majú oslabený imunitný systém a pre osoby so zápalovým ochorením čreva alebo s diabetom. Hlavným zdrojom nákazy je požitie fekáliami kontaminovaných potravín alebo vody, nakoľko sú to oblasti s nedostatočným hygienickým štandardom. Rizikom je aj blízky kontakt s miestnymi obyvateľmi, ktorí síce nemajú žiadne klinické príznaky ochorenia, ale pre turistov sú nositeľmi nebezpečných patogénov (tzv. bezpríznakoví nosiči). Hnačkové ochorenie môže byť vyvolané aj nedostatočnou tepelnou úpravou stravy, jej nesprávnou prípravou a často i nevhodným skladovaním východiskových surovín na prípravu jedál v samotných ubytovacích zariadeniach.

Patogenéza

Väčšina prípadov TD začína náhle z plného zdravia a vedie k zvýšeniu frekvencie, množstva a hmotnosti stolice. Často dochádza aj k zmene konzistencie stolice. Typicky sa u cestovateľa vyskytuje až päť vodnatých stolíc počas dňa. Ďalšie bežné príznaky sú nevoľnosť, zvracanie, kŕče, nadúvanie, horúčka, malátnosť. Vo väčšine prípadov sú príznaky benígne a odznejú počas 2 – 3 dní a bez liečby. TD sú zriedka život ohrozujúce, 90 % cestovateľov sa vylieči počas jedného týždňa. Vážnejšie prípady sú aj s výskytom prímesi krvi alebo hlienov v stolici. Pri častých hnačkách je pacient ohrozený dehydratáciou. V prípade, že hnačky neustupujú a objaví sa krv v stolici, cestovateľ by mal rozhodne vyhľadať lekára. 

TD je kľúčovou oblasťou pre výskum, pretože ročne ovplyvňuje milióny turistov a vytvára veľkú ekonomickú záťaž. Nedávne výskumy pomohli definovať TD, identifikovať nové príčiny, ukazujú výskyt významných komplikácií a poskytujú odporúčania pre prevenciu a liečbu. Avšak dosiaľ nie je jednotný názor výskumníkov a odborníkov, či je TD bakteriálna infekcia, alebo ide o adaptáciu gastrointestinálneho traktu na zmenu podmienok počas cestovania. Druhý variant by znamenal, že dochádza k prispôsobovaniu črevného traktu prostredníctvom výmeny črevných mikroorganizmov za miestnu flóru ako k prirodzenej reakcii ľudského organizmu na pobyt v inom prostredí. Diagnostika TD vychádza najmä z epidemiologickej anamnézy cestovateľa a následného zistenia pôvodcu hnačky vyšetrením stolice, prípadne jeho toxínu. Väčšina hnačiek (asi 50 – 80 %) je bakteriálneho pôvodu, kde sú najčastejším vyvolávateľom enterotoxické kmene baktérie Escherichia coli, ďalej salmonely, šigely, kampylobaktery, baktérie rodu Aeromonas a Plesiomonas a non-cholera vibriá. Z vírusov sú najčastejšími pôvodcami vírus Norwalk (norovírus), rotavírusy a adenovírusy, z parazitov je to najmä Giardia lamblia a Entamoeba histolytica (viď. Tabuľka č. 1). Na parazitárneho pôvodcu TD treba myslieť najmä pri dlhodobých a chronicky sa opakujúcich hnačkách. Až u 15 – 20 % prípadov TD sa nezistí, aký mikroorganizmus hnačku vyvolal. 

Tabuľka č. 1: Najčastejší vyvolávatelia hnačiek cestovateľov
Pôvodca TD%Kmene
Bakteriálny50 – 80Escherichia coli (ETEC)
Shigella 
Salmonella
Campylobacter
Aeromonas
Plesiomonas

Non-cholera Vibrio
Vírusový15 – 20

Norwalk 
rotavírusy
adenovírusy

Parazitárny5 – 10Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Tabuľka č. 2: Najčastejší vyvolávatelia hnačiek cestovateľov podľa oblastí (rok 2011)

Etiológia

%

Latinská 
Amerika

%

Afrika

%

Južná Ázia (indický subkontinent)

%

ETEC343131
EAEC24216
Shigella798
Salmonella467
Campylobacter358
Aeromonas133
Plesiomonas135
Noroviruses1713neznáme
Protozoa*339
Žiadny potvrdený494539
Tabuľka č. 3: Ako získať anamnézu u cestovateľov do trópov s výskytom horúčky
OtázkyFaktory, ktoré treba zistiť
Krajiny, ktoré navštívili a termíny ciestdajte do súvislosti známe ohniská infekcie alebo antimikrobiálnej rezistencie
Určenie prostredia, ktoré cestovatelia navštívili
  • cestovanie na vidieku
  • cestovanie do lesov, riek alebo jazier
Objasniť miesto spánku cestovateľov
  • spanie v chatrčiach
  • používanie moskytiér
  • spanie na zemi
Zistiť čo cestovateľ/ka robil/la
  • expozícia chorobám, zvieratám, pôde, jazerám, riekam
Anamnéza poštipnutie hmyzom
  • typ hmyzu
  • okolnosti (lokalizácia, čas)
  • preventívne opatrenia
Stravovacia anamnéza
  • požitie nevarených jedál
  • šaláty 
  • zelenina
  • mäso (hlavne nedostatočne uvareného)
  • mäkkýše
  • nepasterizované mliečne produkty
  • nebalená voda 
  • miesta prípravy jedál
Sexuálna anamnéza
  • anamnéza pohlavného styku s prostitútkami
  • miestne obyvateľstvo
Profylaxia malárie
  • typ profylaxie
Anamnéza vakcinácie
  • obdržanie vakcín pred cestou vzhľadom na destináciu 

Anamnéza liečby počas pobytu v cudzine

  • obdržanie liekov
  • miestne liečivá
  • transfúzia krvi 
  • chirurgický výkon

U cestovateľov je dôležité dopísať do dôležitých poznámok v žiadanke krajinu, v ktorej sa pacient zdržiaval,  rizikové jedlo, ktoré konzumoval, prípadne potenciálne rizikové typy aktivít, ktoré pacient vykonával.
Využite v žiadanke pole "Dôležité poznámky"
U cestovateľov je dôležité dopísať do dôležitých poznámok v žiadanke krajinu, v ktorej sa pacient zdržiaval, rizikové jedlo, ktoré konzumoval, prípadne potenciálne rizikové typy aktivít, ktoré pacient vykonával.

Prevencia

Prevencia TD sa rozdeľuje do štyroch širokých kategórií: očkovanie, diétne poradenstvo, nefarmakologická terapia a antibiotická profylaxia. 

a) Očkovanie 

Dnes nemá v prevencii príliš významnú úlohu, pretože vakcíny ešte nie sú komerčne dostupné pre drvivú väčšinu pôvodcov hnačiek – niektoré z nich sú v súčasnosti vo vývoji alebo v procese udeľovania licencie. Vo väčšine prípadov sa očkujú len cestovatelia s veľmi vysokým rizikom. 

b) Diétne poradenstvo

Je zamerané na zabránenie vzniku TD. Patrí sem zamedzenie konzumácie vysokorizikových potravín a tekutín. Je stále najčastejším prostriedkom prevencie na znižovanie rizika cestovateľskej hnačky, hoci existuje len malý priamy dôkaz, že takáto zmena správania skutočne znižuje výskyt TD. Štúdie hodnotiace vzťah medzi mierou zabránenia vzniku a skutočným vznikom TD priniesli rozporuplné výsledky, pretože je ťažké posúdiť účinok diétneho poradenstva. 

c) Farmakologická terapia – chemické látky

Predstavuje ďalšiu možnosť profylaxie TD. Zahŕňa niekoľko neantibiotických látok, ktoré boli študované na prevenciu vzniku TD. Najúčinnejší z nich je subsalicylát bizmutu (BSS, Pepti-Bismol), u ktorého bolo preukázané, že má miernu antimikrobiálnu aktivitu, ako aj antisekrečné a protizápalové vlastnosti. Po požití BSS dochádza ku kyslej hydrolýze v gastrointestinálnom trakte, čo vedie k vytváraniu mnohých skupín s antibakteriálnym a inhibičným účinkom. Keď sa užíva štyrikrát denne s jedlom vo forme dvoch 262-miligramových tabliet, znižuje vznik TD zo 40 % na 14 % – v porovnaní s placebom. Nevýhodou je, že ho nesmú užívať deti vo veku do 3 rokov a osoby alergické na salicyláty a opatrní by mali byť aj pacienti užívajúci iné lieky alebo antikoagulanciá obsahujúce salicylát. Liek nie je vhodný ani pre pacientov s dnou alebo chronickou renálnou insuficienciou. Pri krátkom užívaní (t. j. menej ako 3 týždne) sú vedľajšie účinky v odporúčaných dávkach minimálne, hoci môže spôsobiť tinnitus a sčernenie stolice. Napokon môže BSS zasahovať aj do vstrebávania doxycyklínu, ktorý je bežne predpisovaný na profylaxiu malárie. Vzhľadom na to, že je BSS často podávaný a poskytuje iba miernu ochranu, nie je v Európe považovaný za odporúčanú voľbu pre profylaxiu, pretože je málokedy k dispozícii. 

d) Probiotiká

Jednou zo sľubných oblastí prevencie TD sú probiotiká. Viaceré vedecké štúdie skúmali, či niektoré preventívne podávané probiotiká znižujú frekvenciu TD. Dosiahli sa mierne presvedčivé výsledky s probiotickými prípravkami obsahujúcimi laktobacily (najmä L. acidophillus, L. rhamnosus, L. casei) a kvasinky Saccharomyces boulardii. V iných štúdiách boli popísané pozitívne výsledky prípravkov obsahujúcich zmes laktobacilov a bifidobaktérií. Potvrdili, že účinok týchto probiotík spočíva v udržiavaní zdravej zostavy črevnej mikroflóry a v posilňovaní imunitného systému významného pre zneškodňovanie patogénov. Problémom tak zostáva najmä výber vhodných probiotických prípravkov, pretože je potrebné vybrať si také, ktoré sú stabilné aj v extrémnych podmienkach subtrópov a trópov (príkladom sú lyofilizované probiotické mikroorganizmy obalené ochrannou vrstvou). Celkom nevhodné sú prípravky, ktoré sa musia uchovávať v chladničke. Celkovo však probiotiká nepreukázali presvedčivé výsledky v prevencii cestovateľskej hnačky. Účinnosť preparátov je spravidla viazaná na konkrétny a dobre definovaný probiotický kmeň otestovaný podľa prísnych kritérií, pretože môžu existovať rozdiely v účinnosti aj medzi jednotlivými kmeňmi v rámci toho istého druhu. Dôležité je tiež dodržiavať aj dennú dávku probiotika. Najčastejšie sa odporúča aplikovať preparát dvakrát denne, iní výrobcovia navrhujú zvýšiť frekvenciu dávkovania na štyrikrát denne. Zároveň sa zistilo, že ochranný účinok konkrétneho preparátu nemusí byť rovnaký vo všetkých destináciách. Najmarkantnejšie sa to prejavilo pri aplikácii jedného prípravku obsahujúceho Saccharomyces boulardii. Kým v severnej Afrike presvedčivo znižoval výskyt cestovateľskej hnačky, v Indii ten istý výrobok nevykazoval takmer žiadne ochranné účinky. Súvisí to najmä s odlišnosťou patogénov v konkrétnych exotických destináciách.

e) Antibiotiká – profylakticky

Ďalšou oblasťou prevencie je profylaktické podávanie antibiotík, keď cestovateľ užíva antibiotiká už pred odcestovaním a následne počas pobytu v tropickej krajine. Viaceré štúdie potvrdili, že vybrané antibiotiká sú v prevencii TD veľmi účinné s úrovňou hlásenej ochrany medzi 80 % až 90 %. Napriek tomu sa väčšina odborníkov zhoduje, že by antibiotická profylaxia mala byť poskytnutá iba na krátky čas a za zvláštnych okolností – všeobecne sa neodporúča (WHO, CDC = Centers for Disease Control and Prevention). Medzi hlavné dôvody skepsy voči všemocnej antibiotickej profylaxii v problematike cestovateľských hnačiek patria najmä vedľajšie účinky antibiotík vrátane fotosenzitivity (citlivosť na slnko, ktorá má za následok poranenia kože) a vzniku závažných hnačiek, ktoré môžu spôsobiť veľké problémy. Antibiotiká môžu dezintegrovať vyvážený stav a stabilitu mikróbneho komplexu v čreve, a tým negatívne ovplyvniť pôsobenie mnohých faktorov. Zasiahnu a zničia nielen patogénne, ale aj priateľské baktérie, v dôsledku čoho vzniká črevné ochorenie zvané „postantibiotická“ hnačka. Rutinná antimikrobiálna profylaxia tak u cestovateľov zvyšuje riziko možných nežiaducich účinkov a infekcií rezistentnými organizmami. Rovnako môže zvýšiť náchylnosť cestovateľov voči vírusovým alebo parazitárnym patogénom. Na psychologickej báze síce užívateľovi poskytuje pocit bezpečia, chýba však jednoznačne opodstatnený základ. Najdôležitejšou prevenciou tak stále zostáva prísne dodržiavanie hygienických opatrení. O antibiotickej profylaxii je preto vhodné uvažovať hlavne u jedincov s potvrdeným ochorením, u ktorých je pravdepodobnejšie, že môžu byť vážnejšie ovplyvnení hnačkou (v zmysle následných komplikácií). Táto skupina zahŕňa ľudí s predchádzajúcou operáciou žalúdka s aktívnym zápalovým ochorením čriev , imunodeficienciou a ďalšími závažnými zdravotnými poruchami. U týchto osôb sú profylakticky odporúčané lieky z triedy chinolónov – ciprofloxacín (Cipro, Cipro XR, Proquin XR) a levofloxacín (Levaquin), u ktorých bola preukázaná reálna účinnosť. Prakticky všetky baktericídne fluorochinolóny (nielen už spomínaný ciprofloxacín a levofloxacín, ale aj ofloxacín a norfloxacín) sa ukázali v prevencii TD ako veľmi účinné. Denné podanie ciprofloxacínu v dávke 500 mg preukázalo až 95-percentnú účinnosť v prevencii TD. Na tento prostriedok však – rovnako ako u doxycyklínu používaného v minulosti – vzniká rezistencia, najmä u baktérií rodu Campylobacter. Rastúca frekvencia tejto rezistencie je v poslednom období hlásená najmä z juhovýchodnej Ázie, prevažne z Thajska. Táto situácia priamo potvrdzuje, že by sa antibiotická profylaxia plošne nemala vôbec odporúčať. 

Obrázok č. 1: Hlavným zdrojom nákazy pri cestovaní v subtrópoch a trópoch je požitie kontaminovaných potravín alebo vody.

Liečba

Vo väčšine prípadov TD je postačujúcou liečbou nevyhnutná substitúcia straty tekutín a elektrolytov, aby sa zabránilo dehydratácii organizmu. Prípravky ako loperamid (Imodium) a BSS môžu pomôcť zastaviť hnačky u dospelých. Avšak u ľudí s krvavou hnačkou zapríčinenou bakteriálnou alebo parazitárnou infekciou by sa tieto lieky nemali používať a lekári zvyčajne predpisujú antibiotiká. Z rôznych antibiotík, ktoré boli testované, sú v súčasnosti považované za prvú voľbu chinolóny a to najmä v liečbe ťažších prípadov TD, keďže sú účinné na mnohých bakteriálnych pôvodcov TD. Problémom je vznik rezistentných patogénov, ktoré sa stále častejšie objavujú v kultivačných nálezoch stolice. Ďalšou možnosťou liečby by mohol byť azitromycín, u ktorého bolo preukázané, že je účinný na liečbu TD. Po získaní definitívnych výsledkov výskumu jeho účinnosti v problematike TD sa predpokladá, že by mohol byť dostatočne efektívny ako chemoprofylaktický liek. Liečba vážnych prípadov TD a cestujúcich pacientov s vybraným spektrom existujúcich ochorení by preto nateraz mala byť jediným dôvodom racionálneho používania antibiotík. 

Záver

Nádej vkladaná do probiotík zatiaľ nepriniesla jednoznačné výsledky a do dnešného dňa neboli tieto látky schopné preukázať klinicky relevantnú ochranu pred TD. Na záver je preto potrebné objektívne skonštatovať, že v súčasnosti neexistuje uspokojivá profylaktická ochrana, ktorá by argumentmi pre a proti preukázala dostatočne spoľahlivú ochranu pred vznikom TD. Preto je vzhľadom na pokračujúci nárast rezistencie vybraných mikróbov naďalej potrebné sledovanie antimikrobiálnej citlivosti používaných antibiotík. Taktiež je potrebné hľadanie nových antimikrobiálnych látok a pokračovanie vo vývoji nových neantibiotických liekov na zabránenie vzniku TD. Za významné sa považuje aj odporúčanie mienkotvornými autoritami nepodávať plošne antibiotickú profylaxiu u všetkých cestovateľov z dôvodu možných vedľajších účinkov a nárastu rezistencie. Nemenej dôležité je zvážiť používanie antibiotík na liečbu TD len u osôb s ťažkým priebehom hnačky, a to aj napriek ekonomicky výhodným cenám týchto preparátov.

Hodnotenie článku

Mgr. Lenka Micháliková

Spoluautor

odborný asistent, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava

Zobraziť všetky články

inVitro 2/2014

Gastroenterológia a hepatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2014 Gastroenterológia a hepatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro