Idiopatické črevné zápaly

Nešpecifické zápalové ochorenia čreva patria medzi ochorenia s chronickým priebehom a s tendenciou k vzniku komplikácií, ktorých riešenie je často chirurgické a svojím priebehom, symptómami, ako aj komplikáciami znižujú u postihnutých pacientov pracovnú schopnosť a kvalitu života. Keďže patria medzi ochorenia, ktoré postihujú najmä osoby v produktívnom veku, táto téma patrí k jednej z najviac skúmaných a diskutovaných oblastí v gastroenterológii.

Nešpecifické črevné zápaly (Idiopatic inflammatory bowel disease, IBD) predstavujú typicky 2 odlíšiteľné nešpecifické zápalové ochorenia čreva: ulceróznu kolitídu (colitis ulcerosa, UC) a Crohnovu chorobu (morbus Crohn, MC). V klinickej praxi rozpoznávame aj prechodný, bližšie neurčený typ zápalu (tzv. indeterminate colitis). Ide o ochorenia vznikajúce z neznámych príčin, ich patogenéza je poznaná len čiastočne, priebeh je relabujúci. Za posledných 50 rokov sa ich výskyt vo vyspelých krajinách zvýšil 10 – 15-násobne.

Ulcerózna kolitída je definovaná ako nešpecifický hemoragicko-katarálny alebo ulcerózny zápal sliznice hrubého čreva. Postihuje hrubé črevo v oblasti slizničnej a poslizničnej vrstvy. Zápal vo väčšine prípadov postihuje rektum s proximálnym šírením rôzneho rozsahu. Pri Crohnovej chorobe sa na rozdiel od UC stretávame s granulomatóznym a transmurálnym zápalom postihujúcim všetky vrstvy črevnej steny, postihujúcim segmentálne alebo plurisegmentálne ktorúkoľvek časť tráviacej rúry, od dutiny ústnej až po konečník. Prirodzený priebeh ochorenia pri MC môže byť v prípade nedostatočnej kontroly zápalových zmien asociovaný s početnými komplikáciami. Opakované zápalové ataky striedané procesmi hojenia vedú často k zhrubnutiu steny čreva, fibroprodukcii, jazveniu a následne k zužovaniu črevného lúmenu. Stenózy narušujú normálnu pasáž črevného obsahu a môžu viesť k črevnej obštrukcii. Transmurálny charakter zápalu vedie k tvorbe fistúl, ktoré môžu komunikovať s inou črevnou kľučkou, iným orgánom (vagína, močový mechúr a pod.), alebo ústiť von cez kožu. Avšak pri oboch ochoreniach, UC alebo MC, môže dlhodobý nekontrolovaný zápal viesť k rozvoju dysplázií a následne k vzniku kolorektálneho karcinómu. V prípade UC môže nedostatočne kontrolovaný zápal spôsobovať aj akútnu život ohrozujúcu komplikáciu – toxické megacolon. Väčšina z týchto komplikácií pri IBD vyžaduje chirurgickú intervenciu, vyraďuje pacientov z pracovného procesu, môže viesť k invalidizácii a výrazne zhoršuje kvalitu života. Aj v ére biologickej liečby sa pri IBD podrobí chirurgickej liečbe približne až jedna pätina pacientov. V prípade UC sa 5 – 50 % pacientov podrobí kolektómii ako dôsledku základného ochorenia. 

Extraintestinálne manifestácie

Ďalším zo spoločných znakov MC a UC je aj to, že okrem typických klinických prejavov sa u pacientov s týmto ochorením prejavujú aj klinické ťažkosti z iných orgánových systémov, tzv. extraintestinálne manifestácie. Medzi najčastejšie patria primárna sklerotizujúca cholangitída, uveitída, episkleritída, pyoderma gangrenosum, nodózny erytém, ankylozujúca spondylitída, spondylartropatie a artritída. Tieto mimočrevné prejavy nezriedka predchádzajú typické klinické ťažkosti aj o niekoľko rokov. Nebýva ojedinelým zjavom, ak sú pacienti dlhšie obdobie liečení napríklad reumatológom alebo dermatológom, kým dôjde k typickej klinickej črevnej manifestácii IBD ochorenia. Aj s ohľadom na tieto fakty je v rámci správnej – ale najmä dostatočne včasnej diagnostiky IBD – potrebná úzka medziodborová spolupráca odborníkov.

Intestinálne komplikácie IBD

  • profúzne krvácanie z vredov pri UC, menej sa vyskytuje pri MC
  • masívne krvácanie pri MC môže byť z ileálnych ulcerácií
  • perforácia čreva
  • intraabdominálny absces pri MC
  • striktúry a obštrukcie (zúženie čreva môže vzniknúť pri akútnom zápale a edéme alebo pri chronickej fibróze)
  • fistuly a perianálne prejavy pri MC
  • fistuly do močového traktu alebo do pošvy môžu spôsobiť pneumatúriu a fekalúriu alebo pasáž vzduchu a stolice cez pošvu
  • toxické megacolon pri UC

Malignity, autoimunitné ochorenia pečene súvisiace s IBD

  • signifikantný vzostup rizika kolorektárneho karcinómu pri UC po 8 rokoch trvania choroby a podobné riziko pri MC s postihnutím hrubého čreva
  • riziko stúpa s dĺžkou trvania ochorenia, so skorým začiatkom ochorenia a ak je prítomná pozitívna rodinná anamnéza na sporadický kolorektálny karcinóm
  • primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC), ktorá sa častejšie vyskytuje u pacientov s UC – je tiež asociovaná so zvýšeným rizikom cholangiokarcinómu a kolorektálneho karcinómu
  • pri MC s postihnutím tenkého čreva je zvýšené riziko adenokarcinómu tenkého čreva 

Diferenciálna diagnostika IBD

V rámci stanovenia diagnózy UC a MC je potrebné vylúčiť iné ochorenia čreva, ktoré majú podobný klinický alebo endoskopický obraz. V prvom rade je potrebné vylúčiť infekčné príčiny kolitídy, (bakteriálne, vírusové, infekcia Clostridium difficile), ischemickú kolitídu u starších pacientov, mikroskopické kolitídy (kolagénová, lymfocytová). Potrebné je myslieť aj na malignitu kolonu či rekta. Pri diagnostike MC v ileocekálnej lokalizácii a tenkočrevnom postihnutí je treba vylúčiť apendicitídu, gynekologické ochorenia, karcinóm céka, lymfóm alebo karcinoid terminálneho ilea, u starších poliekové poškodenie (NSA), pri ktorom bývajú tiež stenózy v ileu. Perianálna forma býva často považovaná za ochorenie hemoroidov, najmä ak nie je súčasne aj črevná symptomatológia. Včasné odlíšenie je nevyhnuté pre správny liečebný postup. Pri nesprávne stanovenej diagnóze môže následná liečba zhoršiť priebeh ochorenia (napríklad imunosupresívna liečba pri infekčnej kolitíde).

Dôležitou súčasťou diagnostiky IBD – najmä pri prejavoch kolitídy – je odlíšenie UC a MC. Nie vždy je presné stanovenie možné hneď v úvode, často sa definitívna diagnóza stanoví až v priebehu ochorenia. Oddiferencovanie týchto dvoch ochorení je významné najmä pri potrebe chirurgického zákroku, keď sú druh a rozsah resekcie odlišné pri UC a MC (základné dif. dg. rozdiely – viď. v Tabuľke č. 1).

Obrázok č. 1: Patogenéza zápalového ochorenia čriev

1. Bakteriálne antigény sú prijaté špecializovanými M bunkami, prechádzajú medzi presakujúcimi epitelovými bunkami, alebo vstupujú do lamina propria cez ulcerovanú mukózu.

2. Po spracovaní sú prezentované T-helper bunkám typu 1 antigén prezentujúcimi bunkami (APC) v lamina propria.

3. Aktivácia T-buniek a diferenciácia má za následok Th1 T-bunkovú cytokínovú odpoveď

4. so sekréciou cytokínov vrátane interferónu-gamma (IFN-γ). Ďalšia amplifikácia T buniek podporuje zápalový proces s aktiváciou neimunitných buniek a uvoľnením ďalších významných cytokínov vrátane interleukínu (IL) – 12, IL – (23), IL-1 IL-6 a tumor nekrotizujúceho faktoru (TNF). Tieto cesty sa vyskytujú u všetkých normálnych jedincov exponovaných zápalu a toto je u zdravých jedincov samo obmedzujúce. U geneticky predisponovaných osôb môže dysregulácia vrodenej imunity môže vyvolať autoimunitné črevné ochorenie.

Tabuľka č. 1: Hlavné rozlišovacie znaky ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby
Klinické prejavyUlcerózna kolitídaCrohnova choroba
Rozsah postihnutia tráviacej rúrylen hrubé črevokdekoľvek od dutiny ústnej po konečník
Endoskopické zmenykontinuálne zápalové zmeny s postihnutím rektasegmentálne zápalové zmeny
Abdominálna rezistenciazriedkaváčastá
Fistulyzriedkavéčasté
Postihnutie steny črevapostihnutie mukózy a submukózytransmurálny zápal
Histologické zmenyneprítomné granulómyprítomné granulómy
Prítomnosť protilátokpANCAASCA
Krv v stolicičastázriedkavá
Postihnutie terminálneho ileaneprítomnéčasté

Výskyt

Incidencia MC je udávaná v rozmedzí 3,1 – 14,6 (100 000 obyvateľov) ročne a je o niečo častejšia u žien, v Európe je to 5,6 ročne. Pri UC je incidencia 0,5 – 24,5 (takisto 100 000 obyvateľov) ročne a je mierne častejšia u mužov. Najčastejší začiatok ochorenia je medzi 20. a 35. rokom života, približne 10 % prípadov IBD však vznikne ešte pred 18. rokom. Častejšie sa tieto ochorenia vyskytujú u obyvateľov v mestách ako na vidieku. Z geografického pohľadu je výskyt najčastejší v severnej Európe, Veľkej Británii, Severnej Amerike a v Izraeli.

Tabuľka č. 2: Epidemiologické dáta IBD na Slovensku v r. 2012 (n/100 000 obyvateľov), Greguš, Gregušová
MC 2012MužiŽenySpolu
Incidencia3,95,24,6
Prevalencia88,773,080,5
UC 2012MužiŽenySpolu
Incidencia7,06,66,8
Prevalencia162,5139,4150,5

Incidencia IBD za posledné desaťročia rastie – najmä v detskej populácii a u adolescentov.

Etiológia, patogenéza

Etiológia IBD nie je presne známa, predpokladá sa však koincidencia genetickej predispozície, imunitnej dysregulácie a faktorov vonkajšieho prostredia.

Mikrobiálna črevná flóra

Nie sú dôkazy pre priamy prenos ochorenia z pacienta na inú osobu. Na druhej strane je dokázaná vysoká incidencia IBD v krajinách s nízkym výskytom črevných infekcií a naopak nízka hygienická úroveň je protektívnym faktorom IBD. Bez mikrobiálnej flóry, ktorá sa ale odlišuje od zdravých osôb, ochorenie nevznikne. Príčiny dysbiózy sa intenzívne študujú (spôsob a uchovávanie potravy, opakované užívanie ATB v detstve, umelá výživa novorodencov, vysoký hygienický štandard v rodinách).

Epiteliálne bunky a slizničná imunita

V poslednej dobe sú študované hlavne poruchy enterocytov (kolonocytov) v rozpoznávaní molekulárnych znakov komenzálnej a abnormálnej mikrobiálnej črevnej flóry. Ďalej je výskum zameraný na antimikrobiálne peptidy, syntetizované a vylučované na povrch sliznice a na črevný hlien, ktorý je kostrou pre ich udržanie. Skúmaná je účasť epiteliálnych buniek na formovanie prirodzenej a získanej humorálnej a bunkovej črevnej imunity.

Dedičnosť

Pre úlohu genetiky pri vzniku IBD svedčí častejší výskyt v niektorých etnických skupinách (napríklad Židia rodu Aškenázi), u prvostupňových príbuzných a tiež u monozygotných dvojčiat. Boli lokalizované aj niektoré gény (NOD2/CARD15, IL23R), ktorých zmeny súvisia nielen s predispozíciou k vzniku IBD, ale aj s predpovedaním fenotypovej manifestácie, čiže klinického priebehu ochorenia. Ďalšou predpokladanou zložkou, ktorá sa podieľa u geneticky predisponovaného jedinca na vzniku IBD, sú niektoré baktérie, na ktoré reaguje vlastný imunitný systém dysfunkčne. Konkrétne baktérie zodpovedné za spustenie ochorenia však neboli jednoznačne špecifikované. 

Pri ulceróznej kolitíde zohráva dôležitú úlohu aj narušenie črevnej epiteliálnej bariéry, pri ktorej hrá významnú úlohu aj prítomnosť protilátok proti črevným epitelovým bunkám (pANCA, ASCA). Okrem toho je pravdepodobne viacero faktorov z vonkajšieho prostredia, ktoré majú vplyv na vznik IBD. Známy je potencujúci vplyv fajčenia na vznik MC, ktoré dvojnásobne zvyšuje riziko vzniku. Naproti tomu, pri UC pôsobí fajčenie ako protektívny faktor a jej výskyt mierne znižuje. Čo sa týka diéty a stravovacích návykov, napriek výskumom nebola zistená jednoznačná súvislosť medzi typom diéty a IBD. Možný etiologický súvis je pravdepodobný s vyššou konzumáciou rafinovaných cukrov, nižšou konzumáciou diétnej vlákniny, ako aj stravy bohatej na tuky. Určitý protektívny vplyv apendektómie je viditeľný pri ulceróznej kolitíde, najmä ak bola vykonaná pred 20. rokom života, jej vplyv na Crohnovu chorobu je však opačný. Významným faktorom pre vznik UC je aj psychický stres.

Úloha imunitného systému v rámci patogenézy IBD spočíva najmä v dominantnom postavení subpopulácie CD4 lymfocytov pri MC s fenotypom Th1, pri UC s Th2. Významnú úlohu v rámci vzniku týchto ochorení má porucha rovnováhy medzi Th1 a Th2-lymfocytmi produkovanými cytokínmi. Medzi najdôležitejšie z nich patria tumor nekrotizujúci faktor alfa, interleukín 12 a interferón gama. Práve TNF-alfa hrá kľúčovú úlohu pri vzniku zápalových zmien pri IBD. Využitie poznatkov z imunitných procesov sa preto aktívne využíva k vývoju protilátok proti príslušným cytokínom, a tým aj k ovplyvneniu ich hladiny a teda aj aktivity ochorenia.

Obrázok č. 2: Schematické postihnutie tráviacej trubice ulceróznou kolitídou
Obrázok č. 2: Schematické postihnutie tráviacej trubice ulceróznou kolitídou

ULCERÓZNA KOLITÍDA

Lokalizácia zápalu a klinický obraz

Pri UC sú zápalové zmeny lokalizované v oblasti hrubého čreva s postihnutím rekta a orálnejších častí kolonu. Pri izolovanej rektálnej forme hovoríme o proktitíde (19 %), o distálnej kolitíde pri postihnutí rektosigmoidálnej oblasti (34 %), o ľavostrannej, ak sú zápalové zmeny v celom ľavom kolone (22 %), o extenzívnej forme hovoríme pri postihnutí až po hepatálnu flexúru (9 %) a v prípade, že sú prítomné zápalové zmeny v celom hrubom čreve, máme dočinenia s pankolitídou (16 %). Klinický obraz vyplýva z rozsahu zápalového postihnutia, keď pri proktitíde dominuje časté nutkanie na defekáciu (tenezmy) s následným odchodom malého množstva – väčšinou formovanej stolice s krvou (prípadne len odchod hlienu s krvou). Práve táto forma je často dlho nerozpoznaná a často mylne diagnostikovaná ako hemoroidálne ochorenie, ktoré nereaguje na konzervatívnu liečbu. Pri distálnej a ľavostrannej forme býva už stolica častá, hnačkovitá s prímesou krvi a hlienu, často s kŕčovitými bolesťami brucha, ktoré sprevádzajú defekáciu. Ak sú zápalové zmeny v celom priebehu hrubého čreva, tak okrem hnačiek, ktoré môžu byť aj v nočných hodinách a okrem intenzívnych bolestí brucha, môže mať pacient aj zvýšenú telesnú teplotu, bledosť kože a slizníc, prejavy dehydratácie a chudne. V týchto prípadoch je často nutná aj hospitalizácia. Závažnou komplikáciou ťažkej kolitídy býva toxické megakolon (2 %), keď má pacient febrility, výrazné bolesti brucha, hrubé črevo je dilatované s oslabenou peristaltikou a je jednou z indikácii na kolektómiu.

Diagnostika – endoskopia

Diagnóza UC je založená na endoskopickom vyšetrení, pri ktorom nachádzame typický endoskopický obraz: edematózna, erytematózna sliznica so zotretou cievnou kresbou, ktorá spontánne alebo na dotyk krváca, často sú prítomné ulcerácie. Ako prvé vyšetrenie sa vo väčšine prípadov vykonáva rektosigmoskopické vyšetrenie, ktoré je možné robiť bez predošlej prípravy čreva a často spolu s histologickým vyšetrením odobratých vzoriek sliznice postačuje na stanovenie diagnózy UC. Napriek tomu by sa mala u každého novo diagnostikovaného pacienta s UC zrealizovať aj pankolonoskopia (po vyčistení čreva) aj s vyšetrením terminálneho ilea. Dôvodom je najmä stanovenie rozsahu postihnutia kolonu a v rámci dif. dg. vylúčenie terminálnej ileitídy – znaku Crohnovej choroby. Na definitívne potvrdenie diagnózy sa pri endoskopickom vyšetrení odoberajú vzorky sliznice hrubého čreva na histologické vyšetrenie. Pre UC je typické obmedzenie zápalových zmien na mukózu, eventuálne submukózu, typická je aj difúzna neutrofilná infiltrácia epitelu, vetvenie a skrátenie krýpt, kryptitída, kryptové abscesy alebo deštrukcia krýpt a objavuje sa bazálna plazmocytóza. Pri dlhšie trvajúcom ochorení sa robia pravidelné histologické kontroly zo všetkých črevných segmentov na zisťovanie možných dysplastických zmien v sliznici v rámci prevencie adenokarcinómu kolonu.

Diagnostika – laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia, bodovacie systémy

Laboratórne vyšetrovacie metódy v rámci stanovenia diagnózy UC majú skôr podporný význam. Pri ľahkej UC môžu byť základné laboratórne vyšetrenia v norme. Ich význam spočíva skôr pri diferenciálno-diagnostickom vylúčení ochorení podobných UC, alebo je dôležitý k posúdeniu nutričného stavu pacienta. Pri rozsiahlejších formách nachádzame často zmeny v krvnom obraze v zmysle mikrocytovej anémie, leukocytózy a trombocytózy. Bývajú zvýšené hodnoty zápalových ukazovateľov FW, CRP, fibrinogénu, je nižšia hladina sérového a zásobného železa. Menej častá býva hypoalbuminémia a hypokaliémia. Nielen v úvode ochorenia, ale aj neskôr – pri akútnej exacerbácii – sa zvykne často realizovať mikrobiologické vyšetrenia stolice (kultivačné, mykologické, na prítomnosť protozoí a helmintov), vyšetrenie stolice na toxín Clostridium difficile, histologické vyšetrenie, zo sérologických vyšetrení napríklad vyšetrenie protilátok proti CMV. V posledných rokoch sa pomerne veľa pozornosti sústreďuje aj na sérologické markery IBD – ide o protilátky pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) a ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies). Protilátky pANCA sú zvyčajne asociované s UC, pozitívne hodnoty bývajú u 60 – 80 % pacientov, senzitivita testu je približne 50 % a špecificita 94 %. ASCA sú častejšie asociované s MC a sú prítomné u 60 % týchto pacientov. Pri UC môžu byť napriek tomu ASCA zvýšené u 12 % pacientov a pANCA u 40 % pacientov s MC. Hodnoty titrov majú preto v rámci dif. dg. MC a UC význam ako jeden z pomocných ukazovateľov. Nekorelujú však s aktivitou ochorenia.

Zobrazovacie metódy pri UC sa využívajú pri akútnych stavoch alebo v rámci diferenciálnej diagnózy. Na monitorovanie aktivity ochorenia sa pri UC používajú viaceré bodovacie systémy. Asi najčastejšie je využívaný bodovací systém Mayo. Hodnotí sa na základe štyroch parametrov – 2 z nich hodnotí pacient (počet stolíc za deň a prítomnosť krvi v stolici) a 2 hodnotí lekár (celkový stav pacienta a endoskopický nález). Z ďalších využívaných systémov na identifikovanie aktivity kolitídy je index aktivity podľa Truelova a Wittsa, kde sú okrem klinických parametrov aj laboratórne vyšetrenia (hodnota hemoglobínu v krvnom obraze, FW...), telesná teplota a pulzová frekvencia. Rozlišujú sa nasledujúce aktivity.

Ťažká aktivita

  • hnačka: 6 a viac stolíc za deň s prímesou krvi
  • horúčka: priemerná večerná teplota nad 37,5 °C alebo počas dňa nad 37,6 °C, najmenej počas 2 dní zo 4
  • tachykardia: priemerná pulzová frekvencia nad 90 za minútu
  • anémia: hodnoty hemoglobínu 75 % z normy a menej – stav vyžadujúci transfúziu
  • sedimentácia červených krviniek: viac ako 30 mm za 1 hodinu

Ľahká aktivita

  • hnačka: menej ako 4 stolice za deň s malou prímesou krvi
  • žiadna horúčka
  • žiadna tachykardia
  • anémia mierneho stupňa
  • sedimentácia červených krviniek: pod 30 mm 
    za 1 hodinu

Stredne ťažká aktivita

  • prechod medzi ťažkou a miernou aktivitou

Inú možnosť klasifikácie závažnosti priebehu UC predstavuje Montrealská klasifikácia.

Montrealská klasifikácia závažnosti ulceróznej kolitídy

  • S0: klinická remisia – asymptomatická
  • S1: mierna UC – menej ako 4 stolice denne s malým množstvom krvi (alebo bez krvi), bez systémových prejavov ochorenia, s normálnymi zápalovými markermi
  • S2: stredne ťažká UC – viac ako 4 stolice, s minimálnymi príznakmi systémovej toxicity
  • S3: ťažká UC – 6 a viac riedkych krvavých stolíc denne, febrility nad 37 °C, tachykardia nad 90/ min., anémia – hemoglobín menej ako 10,5 g/100 ml, FW viac ako 30 mm/hod.

Liečba

Konvenčná liečba, okrem liečby chirurgickej, predstavovala donedávna jedinú liečebnú možnosť pre pacientov s IBD. K základným predstaviteľom patria aminosalicyláty (5-ASA) vo forme tabliet, čapíkov alebo klyziem, topické a celkové kortikosteroidy (budenosid, prednisolon), antibiobiotiká (ciprofloxacín, entizol) a imunosupresíva (azatioprín, metotrexát). Konvenčná liečba predstavuje základ terapie UC u pacientov s ľahkým až stredným stupňom aktivity ochorenia. Aminosalicyláty sú základnou liečebnou modalitou. Kortikosteroidy sú indikované pri akútnom vzplanutí zápalu, kde sú efektívne v zlepšení klinickej symptomatológie, ich dlhodobé užívanie však z dôvodu častých vedľajších účinkov liečby (arteriová hypertenzia, porucha glukózovej tolerancie, osteopénia, osteoporóza a i.) nie je vhodné. Posledné desaťročie máme v portfóliu liekov na UC aj biologickú liečbu (infliximab, adalimumab, golimumab), všetko sú to anti-TNF protilátky (protilátky proti tumor necrosis factoru alpha), ktoré sú určené na liečbu stredne ťažkej až ťažkej UC pri zlyhaní konvenčnej liečby, alebo pri tzv. kortikodependentnej forme ochorenia. Nesmieme zabúdať ani na možnosť chirurgickej liečby. Kolektómia je liečebná modalita, ktorá bola pri UC niektorými autormi považovaná za kuratívnu. Žiaľ, kvalita života po kolektómii s ileo-pouch anastomózou (IPAA) nedosahuje želanú úroveň. Nehovoriac o pomerne častých pooperačných komplikáciách (pouchitída, absces v malej panve, obštrukcia tenkého čreva, striktúra v anastomóze, fekálna inkontinencia, sexuálna dysfunkcia a iné). Z toho dôvodu nemožno zaradiť chirurgickú liečbu pri UC na popredné pozície, ale je indikovaná pri vyčerpaní iných liečebných možností, pri akútnych komplikáciach, pri vzniku dysplázie či karcinómu hrubého čreva.

Obrázok č. 3: Typické postihnutie GIT-u pri Crohnovej chorobe
Obrázok č. 3: Typické postihnutie GIT-u pri Crohnovej chorobe

CROHNOVA CHOROBA

Lokalizácia zápalu a klinický obraz

Klinický obraz u pacientov s MC je podmienený lokalizáciou a rozsahom zápalových zmien. Pri tomto ochorení je známe, že môže postihovať ktorúkoľvek časť tráviacej rúry, ale najčastejšou lokalizáciou postihnutia je ileocekálna oblasť. Asi 20 % pacientov máva izolované zmeny na hrubom čreve, asi u 45 % býva ochorenie súčasne v ileu aj kolone. Postihnutie proximálnejších úsekov tenkého čreva máva 30 % pacientov a v 5 % sa vyskytuje v oblasti gastroduodena. Perianálne postihnutie pozorujeme u 20 – 30 % pacientov s MC, väčšinou pri súčasnom postihnutí aj v inej lokalizácii. Niekedy perianálne postihnutie môže predchádzať neskoršiemu črevnému postihnutiu v inej oblasti. U väčšiny pacientov býva zápal v niekoľkých oblastiach tráviacej rúry súčasne. Z rôznorodosti, čo sa týka lokalizácie zápalu, vyplýva aj rôznorodosť v klinickom obraze týchto pacientov. Intenzita a charakter ťažkostí sú závislé aj od stupňa zmien či prítomnosti komplikácií (stenóza, fistula). Často sú klinické ťažkosti veľmi nenápadné a pacient má odhalené ochorenie až pri chirurgickom zákroku z dôvodu komplikácie, stenózy, napríklad v oblasti terminálneho ilea. Pri ileocekálnnej forme najviac dominuje v klinických prejavoch bolesť v pravom hypogastriu, často aj s hmatnou rezistenciou v tejto oblasti. Pri postihnutí kolonu mávajú pacienti ťažkosti podobné ako pri UC, hnačky a bolesti brucha, krv v stolici však býva pri Crohnovej kolitíde len u cca 40 % pacientov – na rozdiel od UC, keď je to takmer v 100 %. Pri zápale v tenkom čreve dominujú v klinickom obraze chudnutie, hnačky, pri perianálnom postihnutí bolesť konečníka, krvácanie pri stolici, preto môže byť ochorenie často nesprávne posudzované a liečené ako hemoroidálne ochorenie. Okrem lokálnych prejavov sú časté celkové príznaky ako slabosť, únava, nevýkonnosť, chudnutie, nechutenstvo, niekedy aj depresívne poruchy.

Diagnostika – laboratórne a zobrazovanie vyšetrenia, bodovacie systémy

Pri ťažkostiach svedčiacich pre možnú MC je väčšinou prvou diagnostickou metódou, ktorú využijeme, odber krvi. Už v základných odberoch, ako sú krvný obraz, sedimentácia či biochemické vyšetrenie, môžeme zachytiť prvé náznaky svedčiace pre IBD. Na rozdiel od UC, u väčšiny pacientov s MC nachádzame zvýšené hodnoty CRP, FW, fibrinogénu, v krvnom obraze býva trombocytóza, anémia, ďalej býva prítomná sideropénia, hypoalbuminémia, pozitivita ASCA. Z novších metód je možné stanoviť fekálny zápalový biomarker kalprotektín, ktorý v počiatočných štádiách diagnostiky využívame na oddiferencovanie od nezápalových ochorení čreva, najmä od syndrómu dráždivého čreva. V priebehu ochorenia ho spolu s inými zápalovými markermi využívame pri predikcii relapsu ochorenia. Najdôležitejšou diagnostickou metódou je endoskopické vyšetrenie ileokolonoskopia, ktorým dokážeme zachytiť zmeny v oblastiach najčastejšie postihnutých zápalom. Súčasne je možné odobrať vzorky na histologické vyšetrenie. Pre posúdenie zmien v oblasti gastroduodena sa robieva gastrofibroskopické vyšetrenie. S cieľom zhodnotenia postihnutia tenkého čreva využívame zobrazovacie vyšetrenia CT alebo MR enterografiu. Oblasť terminálneho ilea je možné zhodnotiť aj USG vyšetrením. Na vyšetrenie perianálnej oblasti pri fistulách a abscesoch máme k dispozícii transrektálnu sonografiu, MR fistulografiu a nesmieme zabudnúť ani na vyšetrenie skúseným chirurgom v celkovej anestéze, keď je možné súčasné ošetrenie abscesov a drenáž fistúl. Histologickým vyšetrením vzoriek, či už odobratých z biopsií pri endoskopii alebo z operačných resekátov, sa snažíme potvrdiť prítomnosť typických histologických markerov (zmnoženie lymfatického tkaniva, hlboké fisurálne vredy a epiteloidné granulómy). Záchyt granulómov v bioptických vzorkách je však len 40 % a v resekátoch 60 %. Na potvrdenie diagnózy MC ich prítomnosť nemusí byť nevyhnutná. Tak ako pri UC, aj pri MC boli vypracované bodovacie systémy na stanovenie aktivity ochorenia. Najpoužívanejší z nich je index CDAI (Crohn disease activity index). Časť z neho je založená na subjektívnych ťažkostiach pacienta, kde sa hodnotí počet neformovaných stolíc, bolestí brucha a celkový stav – túto časť vypĺňa pacient. Ďalej sa hodnotí prítomnosť fistúl, extraintestinálne prejavy, potreba užívania antidiaroík, prítomnosť abdominálnej rezistencie, hodnota hematokritu a hmotnosť pacienta.

Liečba

Pri liečbe MC máme k dispozícii rovnaký repertoár medikamentov ako pri UC. Na rozdiel od UC, pri MC je častejšie nutná kortikoterapia pri relapse zápalu. Pokiaľ je lokalizácia zápalových zmien v ileocekálnej oblasti, podávame topický kortikoid budenosid alebo systémové kortikoidy. V prípade ťažkého priebehu ich možno podávať aj parenterálne počas hospitalizácie. Liečba kortikoidmi je určená na navodenie remisie, čiže k utlmeniu zápalu, nie sú vhodné na dlhodobé užívanie. K liečivám na udržiavanie pokojového stavu zaraďujeme imunosupresíva (azatioprín), pri ich zlyhaní alebo intolerancii biologiká (infliximab, adalimumab). Aminosalicyláty väčšinou podávame v úvode, najmä ak je zápal v hrubom čreve, pri ľahkých formách a môžu byť dostačujúce i na navodenie aj udržanie remisie. Úloha chirurgickej liečby je významná pri komplikáciách ochorenia (stenózy, abscesy, enteroenterálne fistuly) alebo pri perianálnom postihnutí – dôležité však je, aby bola robená chirurgom, ktorý má skúsenosti s IBD pacientmi.

Prevencia IBD

Existujú rizikové stavy a vplyvy, ktoré môže pacient sám aktívne ovplyvniť, aby zlepšil prognózu svojej choroby a umocnil pozitívne výsledky liečby. K preukázaným rizikovým faktorom patria:

Strava s nadbytkom rafinovaných cukrov a nedostatkom tzv. rozpustnej vlákniny – teda vlákniny, ktorá neobsahuje hrubé, nestráviteľné zvyšky (šupky, zrná). Tento druh stravy totiž zhoršuje zloženie mikrobiálneho osídlenia tráviaceho traktu, a tým pôsobí nepriaznivo na zápalové črevné ochorenia.
Fajčenie. Nefajčenie má na priebeh MC podobne pozitívny vplyv ako užívanie aminosalicylátov. Zaujímavé je, že podobný vplyv nebol preukázaný pri UC. Fajčenie, ale tiež pasívne fajčenie, má naopak o 60 % vyššie riziko zhoršenia priebehu Crohnovej choroby.
Hormonálna antikoncepcia – hlavne v kombinácii s fajčením vykazuje negatívny vplyv na priebeh predovšetkým MC a jej liečebné výsledky. Riziko zhoršenia idiopatických črevných zápalov je u žien užívajúcich hormonálnu antikoncepciu 1,9-krát väčšie. Niektoré štúdie preukázali pri vzniku črevného zápalu a súčasného nasadenia hormonálnej antikoncepcie dokonca 4-násobný nárast rizika.
Nesteroidné antireumatiká – lieky typu Brufen, Diclofenac, Acylpyrín, Nurofen a i. môžu spôsobiť akútne zhoršenie idiopatických črevných zápalov až v 30 % prípadov. V tejto súvislosti je potrebné varovať pred akýmikoľvek antireumatikami, teda aj modernou skupinou označovanou ako COX-2 inhibítory, pretože aj tieto lieky môžu pôsobiť na črevný zápal negatívne.
Antibiotiká – narúšajú črevnú mikroflóru, a tým môžu naštartovať zhoršenie črevného zápalu. Pri používaní antibiotík sa doporučuje veľká opatrnosť. Sú však antibiotiká (rifaximín, nitroimidazoly, chinolóny), ktoré majú na MC a UC naopak pozitívny vplyv a sú využívané v liečebnej klinickej praxi. Je dôležité, aby bol lekár nasadzujúci antibiotiká informovaný o prítomnosti idiopatického črevného zápalu.
Zvýšená psychická, ale i fyzická záťaž sa môžu stať spúšťacím faktorom zhoršenia.
Infekčné ochorenia (nielen tráviaceho traktu) sú až v tretine prípadov príčinou akútneho vzplanutia idiopatických črevných zápalov.

Režimové opatrenia

Diétne opatrenia môžu pomôcť zredukovať príznaky. Pri aktívnom ochorení je potrebné znížiť príjem vlákniny a vylúčiť mliečne výrobky. Vysoko zvyšková diéta môže byť indikovaná u pacientov s UC limitovanou na rektum, kde môže byť väčším problémom zápcha ako hnačka. Vhodné je redukovať cukry v potrave. Tekutá strava môže znížiť obštrukčné symptómy.

Dispenzarizácia

Liečbu IBD by mal vždy riadiť gastroenterológ. Pri stredne ťažkom a ťažkom postihnutí je žiaduce, aby liečbu riadil gastroenterológ špecializovaného centra pre liečbu IBD.

Záver

V rámci gastroenterologickej praxe sa každodenne stretávame s pacientmi s IBD. Ide väčšinou o pacientov v produktívnom veku a toto ochorenie môže mať negatívny vplyv na ich zotrvanie v pracovnom procese, ako aj na kvalitu ich života. Našou snahou je udržiavať ich ochorenie v štádiu remisie a pri voľbe liečby sa pozeráme nielen na jej liečebné účinky, ale aj na jej možné riziká. Snahou je nájdenie optimálneho liečebného postupu, ktorý však musí byť vzhľadom na rôznorodosť priebehu ochorenia individuálny a ako dnes vieme, nemôže byť zameraný a hodnotený len na ovplyvnenie subjektívnych príznakov ochorenia, ale v záujme pacienta je aj dosiahnutie slizničného hojenia. Je to dôležitý faktor, ktorý môže ovplyvniť vznik možných komplikácií ochorenia. 

Dôležitá je aj medziodborová spolupráca, keďže pri IBD sa často stretávame s extraintestinálnymi prejavmi. Keďže ide o chronické nevyliečiteľné ochorenie a pacienti zostávajú v našej evidencii dlhé roky, je veľmi dôležitá dôvera v lekára, čo môže pozitívne ovplyvniť nielen spoluprácu pacienta pri liečbe, ale aj efekt samotnej liečby. Samotní pacienti komunikujú medzi sebou aj s lekármi mimo ambulancie v rámci stretnutí ich pacientskej organizácie Crohn Club.

Keďže je téma IBD vysoko aktuálna, došlo k vzniku organizácie ECCO (European Crohn´s and colitis organization), ktorá zjednocuje všetkých odborníkov, ktorí sa zaoberajú touto témou. Členom tejto organizácie je aj pracovná skupina pre IBD v rámci Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti. ECCO podporuje výskum a jeho prezentáciu v oblasti IBD, vydáva a aktualizuje diagnostické a liečebné odporúčania.

Literatúra:

  • Dignass A, Van Assche G, Lindsay J.O, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn´s disease: Current management. Journal of Crohn´s and Colitis 2010; 4: 28 – 62
  • Jurgoš L, Kužela L, Hrušovský Š, at al. 2006. Gastroenterológia. Bratislava: Veda, 2006. 688 s. ISBN 80-224-0893-X
  • Lukas M, Bortlik M, Maratka Z. What is the origin of ulcerative colitis? Still more questions than answers. Postgrad Med J 2006; 82: 620 – 5
  • Loftus EV. Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and enviromental influences. Gastroenterology 2004; 126: 1504 – 17
  • Journal of Crohn's and Colitis (201O, 2012, 2013)
  • Racionálna liečba chronických nešpecifických zápalov čreva 2012
  • World Gastroenterology Organization, 2009
Hodnotenie článku

MUDr. Iveta Kališová

Spoluautor

Gastromedic, Gastroentero- logická ambulancia, Nové Zámky

Zobraziť všetky články

inVitro 2/2014

Gastroenterológia a hepatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2014 Gastroenterológia a hepatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro