Infekcie spôsobené rodom Candida

Rod Candida patrí medzi kvasinky. V mikrobiologických laboratóriách sa ako klinický materiál vyskytuje veľmi často. Candida albicans býva izolovaná najčastejšie.

Úvod

Kvasinky sú obvykle oportúnne patogény. Ich patogenita závisí predovšetkým od celkového stavu makroorganizmu, a to od jeho imunitného systému a prítomných komorbidít ako diabetes mellitus, porucha glukózovej tolerancie či neuvážené podávanie širokospektrálnych antibiotík, kde dochádza k potlačeniu bežnej mikroflóry (napríklad tetracyklín, kotrimoxazol, antibiotiká z penicilínového radu). Významnú úlohu hrá dlhodobá katetrizácia, ktorá môže viesť k vzniku kvasinkových endokarditíd a k sepse. K rizikovým faktorom patria aj nesprávna životospráva a neadekvátna terapia (1).

Formy

Kandidy sa vyskytujú vo forme blastokonídií. Sú to oválne telieska o veľkosti 3 – 6 μm a pučaním sa z nich vytvárajú dcérske bunky. Pseudohýfa je zložená z pučiacich buniek, ktoré sa predlžujú, ale ostávajú spojené. V porovnaní s pravými hýfami sú širšie. V mieste spojenia je pseudohýfa zúžená. Chlamydokonídie sa javia v natívnom preparáte ako výrazne modré guľaté telieska. Sú trochu väčšie než blastokonídie. Na konci sú zložené zo pseudohýf. Všetky popísané formy sú grampozitívne. Na bakteriologických pôdach ako krvný agar vyrastie C. albicans v priebehu 24 hodín. C. albicans tvorí drobné kolónie a typická je pre ňu – ako aj pre ostatné kvasinky – tzv. vôňa po chlebe. Neskôr z okrajov kolónií vyrastajú krátke výbežky. V prípade Sabouraudovho agaru so 4-percentnou glukózou, prípadne maltózou sa za 24 hodín vytvoria krémovo sfarbené nepriehľadné a asi 1 mm veľké kolónie s matným povrchom a rovnako charakteristickou vôňou. Kvasinky vrátane C. albicans sú odolné voči nižšiemu pH, ktoré si vytvárajú pri kvasení cukru. Stena tejto kvasinky obsahuje manány a glukány (1).

Epidemiológia

Kandidové a aspergilové infekcie sú najčastejšie invazívne mykózy hematoonkologických pacientov. Invazívna kandidóza bola dokázaná až u 1,6 % hematologických pacientov. Ich výskyt sa však významne znížil preventívnym podávaním flukonazolu. Epidemiologické štatistiky dokázali stabilný až mierne vyšší výskyt kandidóz v poslednom období. Etiologicky najviac invazívnych kandidóz spôsobuje C. albicans (40 – 50 %). K pôvodcom patrí aj C. glabrata, C. parapsilosis a C. tropicalis. V Slovenskej republike vyvoláva C. albicans 38 % kandidémií, zvyšok vyvolávajú kandidy non-albicans. V prípade hematologických pacientov predstavuje C. albicans 46 % kandidémií. Celkovo sa však incidencia v celej populácii zvýšila a ročne sa vyskytuje 2,16 prípadov na 100 000 obyvateľov (2).

Patogenita

Kvasinky produkujú enzýmy rôzne invazívnej povahy. Kvasinky rodu Candida môžu dlhšiu dobu vegetovať na slizniciach makroorganizmu v podobe blastokonídií bez klinického prejavu., t. j. saprofytická forma. Ak však v dôsledku širokospektrálnych antibiotík dôjde k narušeniu prirodzenej mikroflóry, zmení sa táto tichá forma na parazitickú. Parazitická forma je charakteristická dlhými povrazcami pseudomycelií (1).

Rizikové faktory a rizikové skupiny

Riziko infekcie úzko súvisí s poruchami imunity. K rizikovým skupinám teda patria pacienti s leukémiou a inými hematologickými malignitami, onkologickí pacienti, pacienti po transplantácii, novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou, predčasne narodené deti, diabetici, pacienti v pooperačnom období, najmä po rozsiahlych operačných výkonoch, imunokompromitovaní pacienti s AIDS (syndróm získanej imunodeficiencie), pacienti s pľúcnou a cystickou fibrózou, s vrodenými a získanými poruchami imunity, s polytraumami a popáleninami, hemodialyzovaní pacienti, jedinci s kolitídou, Crohnovou chorobou, celiakiou, hypovitaminózou A, Sjögrenovým syndrómom (1, 3).

K rizikovým faktorom patrí neutropénia, terapia liekmi s imunosupresívnym účinkom (systémové steroidy, nukleozidové analógy, monoklonové protilátky), terapia širokospektrálnymi antibiotikami, parenterálna výživa, zavedenie centrálneho venózneho katétra, mukozitída, kolonizácia dvoch alebo viacerých miest pacientovho tela a kontaminácia prostredia, v ktorom sa rizikový pacient nachádza. Významným faktorom najmä dnešnej doby je nesprávna životospráva, hlavne konzumácia rafinovaného cukru, soli, mlieka a mliečnych výrobkov, bielej múky, bielej lúpanej ryže a konzervačných prostriedkov. Všetky tieto látky a ostatné chemické liečivá majú nežiaduce vedľajšie účinky a predstavujú záťaž pre črevá a pečeň. Mliečne baktérie (laktobacily) napomáhajúce tráveniu vytláčajú agresívne druhy kvasiniek (1, 3, 4).

Symptómy

Symptómy kvasinkovej infekcie sú často nešpecifické a súvisia s lokalizáciou infekcie. Patria sem príznaky gastrointestinálneho systému: pocit nafúknutého brucha, bolesti brucha, nadúvanie, hnačka, najmä po požití sladkých jedál, škrobovín, prípadne po vypití vína, piva, striedanie hnačky a zápchy. Zo strany dýchacieho a obehového systému ide o dýchavičnosť a subjektívne pocity zo strany kardiovaskulárneho systému. Medzi symptómy patrí aj neodolateľná chuť na sladké jedlo ale aj na chlieb, biely ťažko odstrániteľný povlak na jazyku, zápach z úst, alergie, ekzémy, ochorenia nechtov a kože, páliace a svrbiace šupinovité fľaky na koži, vyrážky pri konečníku až svrbenie celého tela, vypadávanie vlasov, svrbenie pokožky hlavy, opakované zápaly pohlavných orgánov, časté zápaly močových ciest, zväčšené uzliny, svrbenie a pálenie očí, bolesti kĺbov, poruchy pozornosti, závraty, bolesti hlavy a depresie (5, 6).

Kandidózy v novorodeneckom a detskom veku

C. albicans sa najčastejšie vyskytuje u nedonosených detí, pretože ešte nemajú vyvinutú normálnu mikroflóru. U novorodencov a dojčiat, ktoré sú kŕmené umelými náhradami materského mlieka, je kandida v čreve prítomná, a preto je tu vyššie riziko možnej infekcie (1).

Kandidóza ústnej dutiny a gastrointestinálneho traktu

Medzi najčastejší prejav kandidózy patrí soor. Vyskytuje sa v podobe bielych až žltých splývajúcich povlakov na slizniciach úst a jazyka. Práve biela farba viedla k pomenovaniu tejto kandidy C. albicans (candidus = snehovo biely; albicans = belavý). Povlak sa dá odstrániť ťažšie. Kandidóza ústnej dutiny, ale aj pažeráka môže spôsobiť bolesti pri prijímaní potravy, pri prehĺtaní a tiež pálenie za hrudnou kosťou. Kandidová ezofagitída býva pozorovaná najmä u pacientov s hematologickou malignitou. Črevný soor sa prejavuje hnačkami, pocitmi nadúvania a plnosti. Tieto hnačky sú často spôsobené podávaním širokospektrálnych antibiotík (5, 6).

Kandidózy pohlavných orgánov

Rizikovým faktorom je tiež zmena hladiny hormónov (typicky v období puberty, tehotenstva, menopauzy, pri užívaní antikoncepcie s vyšším obsahom estrogénov). Zníženie acidity v pošve narúša prirodzenú ochranu mliečnymi baktériami, ktoré sa nedostatočne rozmnožujú. To je dôvod, prečo ženy počas menštruácie opakovane trpia kvasinkovou infekciou. Práve estrogény zvyšujú receptivitu pošvovej sliznice na adherenciu kandíd. V tehotenstve je najvyššia náchylnosť na infekciu v treťom trimestri. Zvýšená hladina hormónov spôsobuje zvýšenú hladinu glykogénu v pošve, čím vzniká vhodné prostredie pre množenie kandíd. Hormóny tiež urýchľujú tvorbu mycélií (3, 4).

Druhou najčastejšou kandidovou infekciou je vaginálna kandidóza. Napadnutie vagíny soorom sa prejavuje silným svrbením, pálením a zvýšeným výtokom z pošvy, ale aj opuchnutím a sčervenaním. Postihuje až 20 % žien v plodnom veku, s diabetom, počas tehotenstva a počas liečby širokospektrálnymi antibiotikami. Faktorom prispievajúcim k vaginálnej kandidóze je nosenie nylónovej spodnej bielizne, ktorá zvyšuje vlhkosť a teplotu perinea. K iným rizikovým faktorom patria aj hygienické návyky, plávanie v chlórovaných bazénoch, horúce sedacie kúpele a dlhodobé nosenie vlhkých plaviek. Pri recidivujúcich infekciách treba myslieť na zvýšenú virulenciu kandíd, zníženú slizničnú imunitu, hypersenzitivitu a poruchu bakteriálnej mikroflóry (3, 4).

Balanitis

Ide o výskyt žltých pustuliek alebo šupiniek na glans penis, ktoré svedčia pre infekciu kvasinkami. Môže to byť prvý prejav diabetu u muža. Kvasinky možno preniesť orogenitálnym a anogenitálnym stykom (3, 4).

Postihnutie kože

Candidosis paronychii et unguium sa prejavuje začervenaním a zdurením nechtových lôžok, stratou kutikuly a odlúčením nechtového valu od nechtovej platničky. Pri tlaku na nechtové lôžko sa často objavuje kvapka hnisu bielej farby. Sú to veľmi bolestivé prejavy. V skorom štádiu ešte nie je poškodená nechtová platnička, ale neskôr dochádza k jej dystrofii a hnedému sfarbeniu. Primárne postihnutie nechtov je zriedkavé, predispozíciou sú diabetes mellitus, angiopatia, polyneuropatia a poruchy imunity. Postihnutý necht stráca lesk, je žltkastej farby, deformovaný, má nepravidelné brázdy. Candidosis mucosae et cutis chronica je infekcia slizníc, kože a nechtov vyskytujúca sa u imunokompromitovaných jedincov. Mukokutánna kandidóza je súčasť autoimunitného polyglandulárneho syndrómu I. V niektorých prípadoch je spôsobená selektívnou areaktivitou T-lymfocytov na kandidové antigény. Na koži vznikajú erytematoskvamózne a hyperkeratotické ložiská. Nezávažné kožné infekcie C. albicans vedú k začervenaniu a svrbeniu kože. Vyskytujú sa hlavne v kožných záhyboch (7, 8).

Respiračné kandidózy

Respiračné kandidózy sa vyskytujú veľmi vzácne. Kandidy vyvolávajú invazívne postihnutie pľúc, hlavne u imunosuprimovaných jedincov, ako napríklad u pacientov s hematologickými a onkologickými malignitami, u jedincov po cytostatickej liečbe, po rozsiahlych popáleninách, u pacientov na dlhodobej kortikoterapii alebo pri dlhodobej antibiotickej terapii a so zavedeným centrálnym žilovým katétrom. Najčastejšie je sekundárne postihnutie pľúc pri hematogénnej diseminácii (kandidémii), keď sú postihnuté obe pľúcne polia. Na skiagrame hrudníka vidíme škvrnité alebo nodulárne tiene. Základom diagnostiky je mikroskopický a kultivačný dôkaz kandíd v spúte alebo v hemokultúre. Definitívna diagnóza je daná histologickým dôkazom kvasiniek z bioptického materiálu (8, 10).

Postihnutie močového traktu

Hematogénne šírenie infekcie do močového traktu je najčastejšie spojené s imunodeficitným stavom. Medzi prejavy močovej infekcie patria dysúria, bolesť nad symfýzou, zvýšená telesná teplota. U približne 40 % žien sa v priebehu infekcie vyskytne i hematúria (9).

Systémové kandidózy

Systémové kandidózy sú vzácne. Často pozorujeme cystitídu alebo pyelonefritídu, meningitídu alebo endokarditídu (9 – 12).

C. non-albicans

C. albicans je pôvodca viac než polovice systémových kandidóz, za zvyšok sú zodpovedné tzv. C. non-albicans. Najčastejšie ide o C. tropicalis, ktorá vyvoláva infekcie čriev, respiračného systému a tiež pošvy. Vyskytuje sa častejšie u ľudí s leukémiou a lymfoproliferatívnymi malignitami. Do tejto skupiny patrí aj C. parapsilosis, ktorá vyvoláva paronychiu, endokarditídy, zápaly vonkajšieho zvukovodu, endoftalmitídy, septické artritídy, peritonitídy. C. guilliermondii môže byť pôvodcom endokarditíd, pri kožnej kandidóze, pri onychomykóze. Tú môže spôsobiť aj C. zeylanoides (1, 9 – 12).

Laboratórna diagnostika

Vo väčšine prípadov ide o priamu mikroskopickú diagnostiku biologického materiálu, čo môže byť krv odobratá do hemokultivačnej nádoby, likvor, tkanivo získane biopsiou, vzorka získaná pri operačnom výkone, tekutina odobratá punkciou, prípadne iné. K diagnostike sooru a pošvovej kandidózy stačí mikroskopia – MOP VI , t. j. mikrobiálny obraz pošvového typu VI, ktorý svedčí pre vaginálnu kandidózu. Mikroskopicky nachádzame kvasinky (saprofytickú i parazitickú fázu), leukocyty, lactobacily i iné baktérie. Výhodou priamej diagnostiky je rýchlosť, nevýhodou je však malá senzitivita v porovnaní s kultiváciou. To znamená, že negatívne mikroskopické vyšetrenie biologického materiálu môže pri pozitívnom náleze potvrdiť infekciu, ale pri negatívnom náleze nevylúči potenciálnu nákazu.
Kultiváciou biologického materiálu izolujeme pôvodcu a následne určíme citlivosť na jednotlivé antimykotiká. Nevýhodou kultivácie je pomalší rast v porovnaní s baktériami (kvasinky rastú 48 – 72 hodín). V rutinnej praxi sa využíva Sabouraudov agar, v dnešnej dobe sa však používajú aj iné médiá, kde kandida vyrastá v kolóniách s typickou farbou. Na nepriamy dôkaz kandíd sa využíva dôkaz protilátok a priamy dôkaz antigénov v krvnom sére, a to mananu (kandidový antigén) a antimananu (kandidové protilátky proti mananu). Manan predstavuje glykoproteín, ktorý je súčasťou steny kvasiniek. Ten sa uvoľňuje do telesných tekutín. Každú sérologickú metódu treba zopakovať, kvôli vysokej falošnej pozitivite (1, 2).

Terapia

V prípade najrizikovejších pacientov (s neutropéniou, hematologickými malignitami, pacienti v septickom šoku/s ťažkou sepsou) s kandidémiou alebo invazívnou kandidózou, kde sa predpokladá pôvodca zo skupiny C. non-albicans, sa odporúča začať terapiu echinokandínom (kapsofungín, anidulafungín, mikafungín), až kým sa neurčí konkrétny agens. Ďalšia terapia je už cielená a závisí od výsledkov mikrobiológie a klinického stavu pacienta. Dôležitú úlohu tiež zohráva výmena, prípadne odstránenie centrálneho žilového katétra a rýchle určenie patogénu (C. albicans/C. non-albicans). Liečba by mala trvať aspoň 14 dní. Ak je patogénom C. albicans, C. parapsilosis alebo C. tropicali, odporúča sa terapia flukonazolom v úvodnej dávke 800 mg/deň, ktorú nasleduje dávka 400 mg/deň v prípade klinicky stabilného pacienta, respektíve 800 mg/deň v u nestabilného. Účinný je aj kapsofungín v dávke 70 mg/deň, potom 50 mg/deň; ďalej anidulafungín 200 mg/deň, potom 100 mg/deň; mikafungín 100 mg/deň; vorikonazol 12 mg/kg/deň, potom 6 mg/kg/deň; amfotericín B 0,7 – 1 mg/kg/deň, prípadne možno použiť lipidickú formu amfotericínu B 3 – 5 mg/kg/deň. Ak ide o patogén C. non-albicans, teda C. krusei, C. glabrata, odporúča sa amfotericín B 0,7 – 1 mg/kg/deň; lipidická forma amfotericínu B v dávke 3 – 5 mg/kg/deň; vorikonazol 12 mg/kg/deň, potom 6 mg/kg/deň, prípadne echinokandínové antimykotikum v terapeutickej dávke (2, 9 – 12).

Záver

Z rodu Candida patrí medzi najvýznamnejšie druhy C. albicans. Je to oportúnny patogén a patogenita závisí od celkového stavu makroorganizmu. Predovšetkým ide o jeho imunitný systém, preto výskyt infekcie vzrastá spolu s výskytom jednotlivých komorbidít, najmä s nárastom imunokompromitovaných pacientov. Významnú úlohu zohráva aj životný štýl, najmä zvýšený príjem cukrov v potrave. Jednotlivé symptómy závisia od postihnutého systému. Najčastejšie sa vyskytuje kandidóza ústnej dutiny a vaginálna kandidóza. Menej časté sú respiračné kandidózy a výskyt systémových kandidóz súvisiacich s dlhodobo zavedenými žilovými katétrami. Najjednoduchšia je priama diagnostika, avšak často sa dopĺňa kultivácia, kde je pre kandidu charakteristická vôňa a farba.

Poďakovanie

Táto práca bola podporená grantami VEGA 1/0187/17 a VEGA 1/0186/17.
 


Literatúra

  1. Votava M., Lékařská mikrobiologie speciální. Brno: Neptun, 2006. s. 495. ISBN: 8090289665.  
  2. Drgoňa Ľ., Diagnostika a liečba invazívnych mykóz u hematoonkologických pacientov. Onkológia. 2008; 5: 320 – 23.
  3. Anaissie E. J., McGinnis M. R., Pfaller M. A., Clinical Mycology. 2. vyd., Peking: Elsevier Inc., 2009. s. 687. ISBN: 979-1-4160-5680-5.
  4. Odds F. C., Candidosis of the genitalia. 2 vyd., Londýn: Bailliére Tindall, 1988. s. 124.
  5. Bálint O. et al., Infektológia a antiinfekčná terapia. 2. vyd., Martin: Osveta, 2007. s. 587. ISBN 80-8063-222-7.
  6. Szilágyiová M., Šimeková K., Infektológia pre prax. Bratislava : Herba, 2010. s. 292. ISBN 978-80-89171-66-8.
  7. Štork J. et al., Dermatovenerologie. Praha: Galén Karolinum, 2008, s. 502. ISBN 9788072628988.
  8. López-Martínez R., Candidosis, a new challenge. Clinics in Dermatology 2010; 28(2): 178 – 87.
  9. Lipsky B. A., Urinary tract infections in men. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann Intern Med. 1989; 110(2): 138 – 50.
  10. Chudej J., Sokol J., Plameňová I. et al., Diferenciálna diagnostika infiltratívneho procesu pľúc u pacienta s chronickou lymfatickou leukémiou (CLL) – kazuistika. Onkológia. 2012; 7(6): 410 – 413.
  11. Sokol J., Chudej J., Plameňová I. et al., Leukémia. In: Súčasné problémy výskumu v biológii a medicíne 2 [elektronický zdroj]. Bratislava: Univerzita Komenského, 2016. s. 13-21. ISBN 978-80-8187-010-1. URL: http://stella.uniba.sk/texty/MP_biol_med_vyskum.pdf.
  12.  Chudej J., Sokol J., Hrnčár M. et al., Myelodysplastický syndróm – liečba šitá na mieru. Onkológia. 2014; 9(6): 396 – 400.

Hodnotenie článku

MUDr. Marianna Kubašková 

Spoluautor

Rádiologická klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave

Zobraziť všetky články

prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin 

Spoluautor

I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave

Zobraziť všetky články

MUDr. Michal Mokáň, PhD.

Spoluautor

I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave

Zobraziť všetky články

inVitro 1/2017

Infektológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2017 Infektológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro