Infekčné ochorenia endokrinných orgánov

Zápalové ochorenia endokrinného systému predstavujú pomerne časté ochorenia, ktoré môžu postihovať všetky endokrinné žľazy v organizme, počínajúc hypofýzou a končiac zápalom periférnych žliaz, akými sú štítna žľaza, nadobličky, gonády, endokrinný pankreas alebo endokrinné štruktúry uložené v tenkom čreve.

Treba však povedať, že ide skôr o špeciálny, autoimúnny typ zápalu, ktorý nespĺňa kritériá infekčného zápalu, pri ktorom je vyvolávajúcou príčinou bakteriálna, vírusová alebo mykotická infekcia. Príčinou je autoimúnny defekt imunitného systému namierený voči tkanivu konkrétnej endokrinnej žľazy. To znamená, že imunokompetentné bunky imunitného systému ľudského tela vytvárajú proti antigénnym štruktúram tkaniva žľazy špecifické protilátky s cieľom eliminovať antigénne štruktúry vlastného tkaniva žľazy, ktoré sú imunitným systémom pomýlene vyhodnocované ako cudzie. Rovnako tiež Riedlova fibrotizujúca tyreoidtída nie je infekčným zápalom štítnej žľazy. Na druhej strane, infekčné zápaly endokrinných orgánov spôsobené bakteriálnou, mykotickou alebo vírusovou infekciou predstavujú len malú časť zápalových ochorení, a tieto budú predmetom tohto článku.

Infekčné zápaly štítnej žľazy predstavujú skupinu ochorení rôznej etiológie, patogenézy, ale aj ochorení s mnohotvárnym klinickým obrazom. Spoločnou charakteristikou je zápal, ktorý je lokalizovaný v štítnej žľaze. Klinický obraz infekčného zápalu štítnej žľazy sa u jednotlivých pacientov môže diametrálne líšiť. Môže ísť o klinický obraz, ktorý prebieha bezpríznakovo, ale aj o klinický obraz s dramatickým priebehom vyžadujúcim intenzívnu liečbu.

Akútna tyreoiditída

Ide o zriedkavé ochorenie (dvaja pacienti za 20 rokov praxe v endokrinologickej ambulancii), často ako rozšírenie zápalu, t. j. zápalovej afekcie z oblasti ústnej dutiny a tváre (orofaciálna oblasť) na štítnu žľazu alebo aj ako septická, prenesená infekcia zo vzdialeného infekčného ložiska v tele. Infekcia sa šíri krvnou cestou, výnimočne lymfogénne. Akútna tyreoiditída vzniká spravidla u osôb s oslabenou imunitou, u ktorých môže vzniknúť aj akútny zápal štítnej žľazy.

Ochorenie sa prejavuje ako bolestivé zdurenie štítnej žľazy, nad ktorou býva zapálená a začervenaná koža, na dotyk bolestivá. Klinický obraz doplňujú zvýšená telesná teplota a celková schvátenosť sprevádzaná vysokou sedimentáciou erytrocytov a leukocytózou. K rýchlej diagnostike napomôže sonografické vyšetrenie štítnej žľazy, ako aj aspiračná tenkoihlová biopsia. Výnimočne sa v štítnej žľaze môže vytvoriť absces (dutina naplnená hnisom), ktorý treba incidovať a drenovať drobným chirurgickým výkonom na štítnej žľaze. Kultiváciou bioptického materiálu sa identifikuje pôvodca infekcie, určí sa citlivosť na antibiotikum a infekcia sa cielene prelieči. Vyvolávajúcim infekčným agensom sú baktérie, najčastejšie stafylokoky, streptokoky, pneumokoky alebo Escherichia coli. Výnimočne spôsobujú infekciu mykobaktérie tuberkulózy alebo plesne. V prípade florídneho zápalu štítnej žľazy nečakáme na výsledok kultivácie, ale čo najskôr zahájime antibiotickú liečbu širokospektrálnym antibiotikom vo vysokých dávkach. Pri progresii ochorenia a rozvoji septického stavu je nutná hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Koncentrácia hormónov štítnej žľazy fT4 a fT3, ako aj TSH (tyreoideu stimulujúci hormón) = tyreotropín – v krvi sa nachádza v pásme referenčných hodnôt.

V diferenciálno-diagnostickej úvahe je vylúčenie subakútnej tyreoiditídy, s ktorou je klinická podobnosť zrejmá. Pomôcť nám môže cytologický obraz tkaniva štítnej žľazy v punktáte získanom aspiračnou tenkoihlovou biopsiou. Obrovské bunky, príznačné pre subakútnu tyreoiditídu, v punktáte štítnej žľazy nenachádzame.

Pre úplnosť treba spomenúť osobitnú formu akútnej tyreoiditídy, t. j. akútnu postradiačnú tyreoiditídu, ktorá môže vzniknúť po ožiarení štítnej žľazy radiačným žiarením. Obdobne je to aj u posttraumatickej tyreoiditídy spôsobenej traumatickým zranením štítnej žľazy. Nejde však o infekčný zápal štítnej žľazy a nespôsobujú ho baktérie či plesne.

Subakútna tyreoiditída

Známa aj ako de Quervainova obrovskobunková alebo granulomatózna tyreoiditída. Ide o relatívne častejšie ochorenie štítnej žľazy spôsobené vírusovou infekciou. Najčastejšími vyvolávajúcimi agensami sú vírusy chrípky, adenovírusy, EBV (Epsteinov-Barrovej vírus), Coxsackie vírusy. V predchorobí anamnesticky často zistíme katar horných dýchacích ciest. Subakútna tyreoiditída nadväzuje na infekciu nosohltanu, hrtanu aj trachey. Častejšie sa vyskytuje u osôb s histokompatibilným systémom HLA-Bw35. Incidencia ochorenia je asi 5 prípadov na 100-tisíc osôb za jeden rok. Vyskytuje sa asi 5-krát častejšie u žien stredného veku než u mužov.

Ochorenie sa – obdobne ako pri akútnom zápale štítnej žľazy – prejavuje bolestivým zdurením zväčšenej štítnej žľazy s palpačnou, ale aj so spontánnou bolestivosťou, ktorá sa šíri do ucha alebo do brady. Bolesť sa stupňuje pri hltaní jedla, dochádza k celkovej alterácii pacienta a k výstupu telesnej teploty nad 38 °C. Palpácia zdurenej, zväčšenej štítnej žľazy je výrazne bolestivá, niekedy možno nahmatať tuhšie uzly na štítnej žľaze, ktoré sú na palpáciu taktiež citlivé.

Pri diagnostike ochorenia nám správne odobratá anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a lokálne príznaky uľahčia diagnostiku tyreoiditídy – zápalu štítnej žľazy. K jej potvrdeniu sú však spravidla potrebné laboratórne vyšetrenia, nález vysokej, často trojcifernej sedimentácie (FW) a vysoká hladina CRP (C-reaktívny proteín) – proteínu akútnej fázy. Vírusové ochorenie nie je sprevádzané leukocytózou. Sonografia štítnej žľazy odhaľuje mapovitú štruktúru na štítnej žľaze, parenchým býva nehomogénny, s odlišnými charakteristikami echogenity. Pri aspiračnej punkcii štítnej žľazy (PAB), ktorá však nie je podmienkou diagnostikovania ochorenia a navyše predstavuje ďalšiu zaťaž pre pacienta pri vyšetrení, nachádzame v punktáte zo štítnej žľazy obrovské mnohojadrové bunky, ktoré sú pre ochorenie príznačné.

V akútnej fáze ochorenia môžeme klinicky zistiť známky hypertyreózy, intoleranciu tepla, nadmerné potenie, chvenie rúk, tachykardiu a búšenie srdca. Vysvetlenie možno nájsť v skutočnosti, že pri subakútnom zápale sa rozpadne veľké množstvo folikulov a folikulárnych buniek štítnej žľazy. Ich obsah – so zvýšeným vyplavením hormónov štítnej žľazy (predtým uskladnených vo folikuloch štítnej žľazy) – spôsobí náhle zvýšenie koncentrácie hormónov štítnej žľazy v krvi (tzv. hyperhormonózu) s klinicky prechodným obrazom zvýšenej činnosti štítnej žľazy. Laboratórne nachádzame v krvi zvýšenú koncentráciu tyroxínu T4, trijódtyronínu T3 a tyreoglobulínu s nízkou hladinou hypofyzárneho TSH (tyreoideu stimulujúci hormón, t. j. tyreotropín). Tento stav nevyžaduje tyreostatickú liečbu, pri tachykardii možno prechodne podávať beta-blokátory na zníženie srdcovej frekvencie. V procese rekonvalescencie sa klinický obraz na štítnej žľaze stabilizuje a funkcia štítnej žľazy sa navracia do eutyreózy, t. j. normálnej funkcie. Závisí však od rozsahu deštruovaného parenchýmu štítnej žľazy. Ak bolo poškodenie rozsiahle, v konečnej podobe môže vzniknúť znížená činnosť štítnej žľazy – primárna hypotyreóza. V tomto prípade ide o ireverzibilný stav, trvalé zníženie činnosti štítnej žľazy, ktorý vyžaduje dlhodobú, respektíve trvalú T4 substitúciu tyroxínom – hormónom štítnej žľazy.

 
Primárny hypokorticizmus

Známy aj ako nadobličková insuficiencia alebo Morbus Addison. Príčiny, ktoré vedú k hypokorticizmu, respektíve k hypokortizolizmu, v dôsledku deštrukcie kôry nadobličky a potlačeniu syntézy hormónov nadobličky, sú početné. Najčastejšie ide opäť o autoimúnne ochorenie kôry nadobličky, menej často je to krvácanie do nadobličky, septické stavy, malígna deštrukcia nadobličky tumorom alebo metastázou malígnych buniek zo vzdialeného miesta primárneho nádoru.

V poslednom období však narastá výskyt infekčnej príčiny, ktorou je Mycobacterium tuberculosis – pôvodca tuberkulózy a ak sa rozšíri do nadobličky, deštruuje ju, čím sa spôsobí útlm syntézy steroidných hormónov: glukokortikoidov, mineralokortikoidov, androgénov, estrogénov, ale aj biogénnych amínov. Výskyt adrenálnej insuficiencie narastá priamo úmerne s nárastom ochorenia tuberkulózy, hoci preferenčným miestom manifestácie tuberkulózy nie je nadoblička, ale respiračný trakt, parenchým pľúc, urogenitány trakt a kosti. Potvrdil sa až 20-percentný výskyt nadobličkovej insuficiencie u pacientov, ktorí ochoreli na tuberkulózu. Pri ťažkom rozseve infekcie mykobaktériami hematogénnou cestou dochádza nielen k deštrukcii kôry nadobličky, ale aj drene nadobličky s poškodením tvorby biogénnych amínov – katecholamínov: adrenalínu, noradrenalínu a dopamínu.

Príčinou septických infekcií môžu byť meningokoky a tiež pseudomonádová infekcia Pseudomonas aeruginosa, ktoré sú príčinou Waterhouseovho-Friderichsenovho syndrómu s rýchlou deštrukciou nadobličky a rozvojom akútnej nadobličkovej insuficiencie.

Obdobne dochádza k deštrukcii nadobličky a k rozvoju adrenálnej, t. j. nadobličkovej insuficiencie u ťažkých stavov infekcie plesňami, napríklad pri histoplazmóze spôsobenej plesňou Histoplasma capsulatum a pri kryptokokovej infekcii spôsobenej plesňami Cryptococcus neoformansCryptococcus gattii.

Zvýšená incidencia nekrotizujúcej adrenalitídy spôsobenej cytomegalovírusom (CMV – cytomegalovirus) sa popísala u imunokompromitovaných a imunodeficitných HIV pozitívnych pacientov s následným vznikom nadobličkovej insuficiencie. Obraz úplnej nadobličkovej insuficiencie je zriedkavý. Ide skôr o parciálny defekt v syntéze glukokortikoidov – predovšetkým kortizolu, čo je sprevádzané ľahkou alebo latentnou adrenálnou insuficienciou. Poškodená býva aj syntéza mineralokortikoidu aldosterónu. Keďže kortizol má aj mineralokortikoidné účinky, znížená tvorba aldosterónu sa klinicky nemusí prejaviť.

Ku klinickej manifestácii ochorenia dochádza až pri deštrukcii viac než 90 % tkaniva kôry nadobličky s narastaním výpadku syntézy glukokortikoidov, mineralokortikoidov a menej androgénov. Pri pomalšom rozvoji insuficiencie sa demaskuje parciálny nedostatok glukokortikoidov (kortizol) v záťažových, stresových situáciách, nedostatok aldosterónu – mineralokortikoidov sa môže manifestovať len ako ľahká hypotenzia – pokles krvného tlaku. Kompletný nedostatok glukokortikoidov sa môže prejaviť celou paletou klinických obrazov, od život ohrozujúcej addisonskej krízy až po viac chronicky prebiehajúcu formu ľahkej nadobličkovej insuficiencie. S postupujúcim zlyhávaním tvorby mineralokortikoidov sa objavuje strata soli s hypovolémiou a s poklesom krvného tlaku. Hyperkalémia a poruchy srdcového rytmu môžu byť v popredí klinického obrazu. Výpad sekrécie androgénov sa manifestuje hlavne u žien ako strata pubického a axilárneho ochlpenia a strata libida. U mužov prevažuje testikulárna produkcia androgénov a deficit nadobličkových androgénov sa neprejaví. Znížená produkcia adrenalínu v nadobličke sa prejaví ako výrazná postprandiálna hypoglykémia, keďže chýba antagonizujúci hyperglykemizujúci účinok adrenalínu oproti silnému hypoglykemizujúcemu účinku inzulínu. Ako ďalší dôsledok nízkej hladiny kortizolu je zvýšená sekrécia hypotalamického CRH (corticotropin releasing hormone), hypofyzárneho ACTH (adrenokortikotropného hormónu) a ďalších peptidových súčastí proopiomelanokortínu (POMC) so schopnosťou stimulovať melanocyty. Súčasťou POMC je aj alfa-MSH (hormón stimulujúci melanocyty). Dôsledkom je hyperpigmentácia kože a slizníc melanínom.

Pri primárnej insuficiencii klinicky (pri fyzikálnom vyšetrení) nachádzame hyperpigmentáciu kože na predilekčných miestach, akými sú palmárne ryhy na dlaniach rúk, v linea alba, v jazvách a na miestach vystavených zvýšenému tlaku a treniu: po obvode pásu, bukálna, vaginálna a rektálna sliznica (grafitové škvrny). V popredí príznakov ochorenia, na ktoré sa chorí sťažujú, sú nadmerná únava, slabosť, nechutenstvo, nauzea so zvracaním, bolesti brucha, strata hmotnosti, nízky krvný tlak. Sú to skôr známky chronickej adrenokortikálnej insuficiencie.

Pri akútnej nadobličkovej insuficiencii, ktorá sa rozvíja rýchlo a môže prejsť do život ohrozujúcej adrenokortikálnej krízy, sa stretávame s celkovou alteráciou pacienta, prítomné je zvracanie, nízky krvný tlak, tachykardia, zvýšená telesná teplota až hypepyrexia. V laboratórnych parametroch rýchlej diagnostiky nachádzame hyperkalémiu, hyponatrémiu, acidózu, hypoglykémiu. Ide o ťažký klinický stav, ktorý môže skončiť kómou a smrťou pacienta. Stav pacienta vyžaduje neodkladný medicínsky zásah (i. v. podanie Hydrocortison solubile v 100 – 200 mg opakovaných bolusových dávkach, infúzne roztoky elektrolytov) a liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS).

Diagnostika sa popri vyšetrení elektrolytov a glykémie v rámci rýchlej diagnostiky opiera o vyšetrenie koncentrácie kortizolu v sére/plazme v akútnom štádiu, o štandardný ranný odber na druhý deň nalačno a o vyšetrenie odpadu voľného kortizolu a aldosterónu v 24-hod. moči. Bazálna hodnota kortizolu v sére pod 150 nmol/l potvrdzuje nadobličkovú insuficienciu.

Pri koncentráciách kortizolu medzi 150 – 550 nmol/l sa vykonáva stimulačný test. Ten odhaľuje latentnú insuficienciu adrenokortexu po záťaži pri normálnych bazálnych hodnotách kortizolu, t. j. pri hodnotách v pásme referenčných hodnôt.

  1. Test s inzulínovou hypoglykémiou. Pokles glykémie pod 2,2 mmol/l je podnetom na stimuláciu hypotalamo-hypofýzo-adrenokortikálnej osi a na zvýšenie sekrécie kortizolu. V klinickej praxi sa vzhľadom na nedostatočne kontrolovateľnú hladinu glykémie a možné neúmerné riziko vzniku neuroglykopénie uprednostňuje skôr synacténový test.
     
  2. Synacténový test – tzv. krátky ACTH test. Po odbere krvi na analýzu kortizolu sa i. v. podá Synacthen v dávke 0,25 mg. 30 a 60 minút po jeho aplikácii sa odoberá krv na stanovenie kortizolu. Inkrement 140 nmol/l kortizolu vylučuje adrenálnu insuficienciu. Nižší inkrement kortizolu insuficienciu potvrdzuje. Vyšetrenie sa doplňuje stanovením plazmatickej koncentrácie ACTH. Zvýšené hodnoty ACTH nad 80 pg/ml svedčia pre primárnu adrenokortikálnu insuficienciu.

Sekundárna adrenokortikálna insuficiencia

Nazývaná aj sekundárny hypokorticizmus alebo biely Addison. vzniká ako dôsledok poškodenia hypotalamo-hypofyzárnych štruktúr postihnutej osoby. Hoci hlavnou príčinou centrálnej lokalizácie poškodených štruktúr sú nádory hypotalamo-hypofyzárnej oblasti alebo stavy po ich liečbe s následným potlačením funkcie osi hypotalamus – hypofýza – nadoblička, menej častými príčinami sú aj autoimúnna hypofyzitída, sarkoidóza, trauma a zakrvácanie do hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, ale tiež mykotická infekcia a infekčný meningokokový zápal zapríčiňujúci meningitídu a meningoencefalitídu, čo môže byť príčinou sekundárnej adrenokortikálnej insuficiencie. A túto infekčnú príčinu ochorenia treba tiež pripomenúť.

Klinický obraz je v mnohom podobný s klinikou primárnej adrenokortikálnej insuficiencie. Pokles produkcie adrenálnych steroidov (kortizolu, aldosterónu a nadobličkových androgénov) je dôsledkom nedostatočnej stimulácie tvorby nadobličkových steroidov nízkou plazmatickou koncentráciou ACTH, respektíve aj CRH. Keďže chýbajú aj peptidy POMC (alfa-MSH), chýba hyperpigmentácia kože a slizníc, a preto hovoríme o bielom Addisone. K potvrdeniu diagnózy pomáha naviac diagnostika primárneho infekčného ochorenia (meningoencefalitída, meningitída) so sérologickým a mikrobiologickým vyšetrením.

Pre úplnosť príčin, ktoré môžu spôsobiť akútne prejavy nadobličkovej insuficiencie, evidentne spôsobenej nedostatočnou tvorbou ACTH, treba spomenúť tzv. detrakčný syndróm, iatrogénne navodený náhlym a neprimerane rýchlym znížením alebo náhlym vysadením vyšších dávok glukokortikoidov po ich predchádzajúcom terapeutickou podávaní.

Záver

Infekčný zápal štítnej žľazy, predovšetkým subakútny, spôsobený vírusovou infekciou, je relatívne častým ochorením, s ktorým sa stretávame v endokrinologických ambulanciách. Patrí k rutinnej práci endokrinológa, aby toto ochorenie rýchlo diagnostikoval a dokázal liečiť s rýchlym klinickým efektom. Nadobličková insuficiencia, morbus Addison, spôsobená infekčným agensom je veľmi ojedinelá, diferenciálne diagnosticky však na ňu treba myslieť a vylúčiť ju, ak sa nepotvrdí autoimúnna príčina tohto ochorenia. Akútny obraz s prechodom do addisonskej, t. j. adrenokortikálnej krízy predstavuje naliehavú situáciu v endokrinologickej praxi, ktorá ohrozuje život pacienta a treba jej vedieť predchádzať.


Literatúra

  1. Endokrinologie, Grundlagen, Klinik, Praxis eds. Meng W., Ziegler R., Gustav Fischer Vlg, 1997, Jena, Stuttgart, Lűbeck, Ulm, 663 s. ISBN 3-437-31018-6 Gb
  2. Vnitřní Lékařství, ed. P. Klener et al. Galén, Karolinum, Praha 2011, 1174 s. ISNB 978-80-7262-705-9 (Galén), ISNB 978-80-246-1986-6 (Karolinum)

Hodnotenie článku

MUDr. Denisa Čelovská, PhD.

Spoluautor

I. Interná klinika LFUK UNB Bratislava

Zobraziť všetky články

inVitro 1/2017

Infektológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2017 Infektológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro