Kardiovaskulárne riziko po dovŕšení 40. roku života

Kardiovaskulárne ochorenia (KVO) sú zodpovedné za takmer polovicu všetkých úmrtí v Európe aj na Slovensku. Sú hlavnou príčinou invalidity a zníženej kvality života. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odhaduje, že mierny pokles tlaku krvi, obezity, cholesterolu a používania tabaku by incidenciu kardiovaskulárnych ochorení znížil o viac než polovicu.

Medzi najčastejšie rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení patria fajčenie, stres, nadváha, poruchy metabolizmu tukov, inzulínová rezistencia, neliečený vysoký tlak, pohybová inaktivita, u žien aj nedostatok estrogénov. Práve ženské hormóny chránia ženy pred srdcovo-cievnymi ochoreniami počas ich plodného obdobia života. Do 55. roku života je úmrtnosť mužov na kardiovaskulárne ochorenia až štyrikrát vyššia ako úmrtnosť žien. Nástup menopauzy tento pomer mení na 1:1. U žien sa považuje za rizikový vek > 65 rokov (ESH/ESC 2003).

Tabuľka č. 1: Dôvody vývoja jednotlivých patologických stavov a výsledných príčin morbidity a mortality v rôznych obdobiach života
Tabuľka č. 2: Rizikové faktory kardiovaskulárnych príhod:

WHO pomenovala sedem hlavných rizikových faktorov:

  1. vysoký krvný tlak,
  2. fajčenie,
  3. zvýšená hladina celkového cholesterolu v krvi,
  4. nadváha/obezita,
  5. nedostatočná telesná aktivita,
  6. nedostatočná konzumácia ovocia a zeleniny,
  7. nadmerná konzumácia alkoholu.

Kľúčovú úlohu v prevencii artériosklerotických KVO má kontinuálna starostlivosť, stratifikácia pacientov do skupín podľa stupňa kardiovaskulárneho rizika – tabuľky SCORE – Systematic Coronary Risk Evaluation (tabuľky desaťročného rizika smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia). Tabuľky sú určené na stanovenie kardiovaskulárneho rizika jedincov dlhodobo žijúcich v SR aj v ostatných krajinách EÚ. (Viac o tabuľkách SCORE a ich interpretácii sa dočítate v článku Zmysluplná prevencia na strane 76). Na stanovenie kardiovaskulárneho rizika (KVR) sa používajú tieto rizikové faktory: pohlavie, vek, status fajčiar/nefajčiar, hodnota systolického krvného tlaku a hodnota plazmatickej koncentrácie celkového cholesterolu. Je možné urobiť aj výpočet pomocou elektronickej verzie systému http://www.heartscore.org/.

Najväčší vplyv na výskyt KVO má však životný štýl, t. j. výskyt modifikovateľných rizikových faktorov. Veľké epidemiologické štúdie ukazujú, že najčastejšími rizikovými faktormi ICHS sú práve tri hlavné a najdôležitejšie faktory – artériová hypertenzia, dyslipidémia a fajčenie.
 
Postihnutie kardiovaskulárnym ochorením možno redukovať prostredníctvom skorej diagnostiky, vhodným manažmentom ochorenia, rehabilitáciou a prevenciou vrátane podrobných konzultácií o životnom štýle.

Aterosklerotický proces začína vo veľmi mladom veku. Jeho prevencia by sa mala začať tak skoro, ako je to len možné. V čím mladšom veku sa zistia rizikové faktory, tým intenzívnejšie musia byť terapeutické a preventívne postupy. Ak sa vyššie riziko odhalí včas, pomocou intenzívnej úpravy životného štýlu je možné oddialiť alebo zabrániť vzniku KVO v neskoršom veku.

Jedincom s nízkym kardiovaskulárnym rizikom (< 5 %) radíme, ako tento priaznivý stav udržať. U jedincov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom (≥ 5 %) a u tých, ktorí vysoké riziko dosiahnu vo veku do 60 rokov života, ihneď začíname s preventívnymi opatreniami.

Ako stanoviť absolútne kardiovaskulárne riziko u asymptomatických jedincov?

Vysoké kardiovaskulárne riziko u asymptomatických pacientov priradíme k tým, ktorí majú:

  1. zvýšené hodnoty jednotlivých rizikových faktorov (celkový cholesterol≥ 8mmol/l, LDL-cholesterol ≥ 6 mmol/l alebo krvný tlak ≥ 180/110 mmHg),
  2. alebo/a diabetes mellitus (DM) 2. typu alebo DM 1. typu s mikroalbuminúriou. Ihneď by mali byť zahájené príslušné liečebné a preventívne opatrenia. U týchto jedincov hodnotenie stupňa absolútneho kardiovaskulárneho rizika podľa tabuliek SCORE nemá väčší význam.

U väčšiny asymptomatických jedincov sa rozhoduje o zahájení a intenzite preventívnych opatrení podľa absolútneho KVR, nielen podľa jedného mierne zvýšeného rizikového faktoru. Jedinci s vysokým kardiovaskulárnym rizikom by mali byť čo najskôr diagnostikovaní, mala by im byť odporučená zásadná zmena životného štýlu a poskytnutá príslušná farmakoterapia.

U mužov, ktorí sú starší ako 50 rokov, okrem kardiovaskulárnych ochorení narastá aj počet ochorení súvisiacich s vekom a dedičnou predispozíciou. Ide o onkologické ochorenia, diabetes mellitus 2. typu, psychické a mentálne poruchy, ochorenia kostí a kĺbov, ochorenia štítnej žľazy, inkontinenciu moču a podobne.

Špecifiká ochorení mužov vo veku 40 – 50, 50 – 60, 60 – 70, po 70-tke sú spôsobené:

  • účinkom nemodifikovateľných a modifikovateľných rizikových faktorov,
  • prítomnosťou pridružených ochorení,
  • interakciou liekov a možných neželaných účinkov liekov, ktoré pacient už užíva,
  • prekonanými úrazmi, operáciami a pod.

Špecifiká ochorení žien vo veku 40 – 50, 50 – 60, 60 – 70, po 70-tke sú spôsobené:

  • účinkom nemodifikovateľných a modifikovateľných rizikových faktorov,
  • menopauzou, sprevádzané typickými zmenami hladín regulačných hormónov. Menopauza sa u slovenských žien objavuje obvykle vo veku 50 – 52 rokov, ale za prirodzené hranice sa považuje vek 45 – 55 rokov.

Za kooperáciu jednotlivých ambulancií špecializovanej ambulantnej starostlivosti je zodpovedný všeobecný lekár pre dospelých, ktorý na základe zhodnotenia rizika posúdi potrebu odporučenia pacienta k špecialistovi.

Tabuľka č. 3: Faktory ovplyvňujúce prognózu. Podľa ESH/ESC, 2003
Tabuľka č. 4: Zaradenie hypertonikov do rizikových skupín podľa Európskej hypertenziologickej a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESH/ESC) 2003

Medzi najdôležitejšie lekárske vyšetrenia patria pravidelné preventívne prehliadky, ktoré sa vykonávajú v súlade so znením prílohy č. 2 zákona 577/2004 Z. z., ktorou sa stanovil obsah a frekvencia preventívnych prehliadok. Potom, podľa výsledkov a vyhodnotenia celkového zdravotného stavu jedinca, všeobecný lekár urobí individuálny plán a možný postup pre pacientov so zistenými ochoreniami a rizikovými faktormi, odporučí dodatočné odborné vyšetrenia, a zaradí pacienta do príslušného stupňa rizika.

Existujú aj novšie, neinvazívne možnosti diagnostiky celkového stavu organizmu pacienta: celotelová, viacfrekvenčná, segmentálna bioimpedancia – stanoví množstvo tukovej hmoty, svalstva a koľko telo obsahuje vody; artériograf – rýchla, bezbolestná a bezpečná metóda na určenie „veku ciev“, zvýšená arteriálna tuhosť odhalí chorobné zmeny v organizme ešte v subklinickom štádiu ochorenia.

Liečba a prevencia

Preventívny postup sa skladá z nefarmakologických opatrení realizovaných zmenou životného štýlu.
U indikovaných jedincov sa liečba skladá aj z farmakoterapie.

Zmena životného štýlu pacientov alebo vysokorizikových jedincov vyžaduje čo najlepšiu spoluprácu s lekárom a skladá sa z:

  • vytvorenia priaznivej atmosféry,
  • motivácie pacienta k zmene životného štýlu – použitím tabuľky SCORE je možné pacientovi vysvetliť aké riziko mu hrozí a čo je možné upraviť,
  • identifikácie rizikových faktorov, ktoré pacient môže zmeniť,
  • navrhnutia plánu zmeny životného štýlu + podpory v úsilí zmeniť životný štýl,
  • kontrolných vyšetrení s vysvetlením zmeny stavu a postupnou zmenou rizikového skóre, ktorá súvisí so zmenou štýlu života.
     

Cieľom prevencie a spolupráce odborníkov je dlhodobé zníženie kardiovaskulárneho rizika, zvýšenie kvality života a dosiahnutie hodnôt rizikových faktorov označených kódom zdravého života:

0 – 3 – 5 – 140 – 5 – 3 – 0

    0    –    0 cigariet denne
    3    –    chôdza 3 km denne alebo 30 min. aeróbnej pohybovej aktivity
    5    –    5 porcií ovocia a zeleniny denne
  140   –    krvný tlak < 140/90 mmHg
    5    –    horná hranica celkového cholesterolu v krvi v mmol/l
    3    –    horná hranica LDL cholesterolu v krvi v mmol/l
    0    –    neprítomnosť obezity (80 cm/94 cm a menej – ideálny obvod pása u žien/u mužov) a cukrovky

Prevencia:

Okrem uvedených cieľov primárnej prevencie patrí k presným a jednoduchým parametrom na identifikáciu osôb so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych a onkologických ochorení aj pomer pás/výška WHtR (8). Vyjadruje rizikové množstvo vnútrobrušného tuku, ktoré sa so zvýšenou prevalenciou obezity dostáva na prvé miesto medzi rizikovými faktormi predčasnej smrti. Predstavuje zrozumiteľný a v širokej populácii dobre komunikovateľný parameter: obvod pásu by nemal byť viac než polovica výšky (cm).

Sekundárna prevencia je založená na:

  • včasnej diagnostike ohrozených osôb,
  • účinných diagnostických a liečebných metódach u jedincov s artériovou hypertenziou, s diabetom mellitus 2. typu, metabolickým syndrómom, s poškodením koronárnych, cerebrálnych a periférnych ciev,
  • využívaní moderných neinvazívnych a invazívnych liečebných metód.

 

Záver

Primárna prevencia kardiovaskulárnych ochorení v modernej podobe je rýchla, neinvazívna a dokáže predchádzať prevažnej väčšine ochorení, ktoré skracujú život. Cielenou intervenciou zameranou na ovplyvniteľné rizikové faktory KVO môžeme zabrániť vzniku ireverzibilných zmien. Moderná preventívna medicína dokáže zachytiť ochorenie v jeho „subklinickom štádiu“, čiže ešte skôr, než sa ochorenie prejaví. Tradičné rizikové skóre (SCORE) má dnes už svoje limitácie. Vychádza historicky z Framighamskej štúdie a hodnotí len vek, pohlavie, systolický krvný tlak, hladinu celkového cholesterolu a fajčenie. Jedným z najčastejších rizík kardiovaskulárnej morbidity, mortality a predčasnej smrti je dnes obezita. Tradičné rizikové skóre nepodáva informáciu o tom, či je pacient obézny, absentuje informácia o pohybovej aktivite, vo vzorci chýba cukrovka 2. typu, údaje z rodinnej anamnézy prvostupňových príbuzných či psychosociálne faktory, ktoré v modernej dobe významne prispievajú k chorobnosti. Pandémia obezity je zodpovedná nielen za zvýšené kardiovaskulárne riziko, stúpajúci výskyt cukrovky 2. typu, ale je aj významným rizikovým faktorom zhubných onkologických ochorení, ktoré sú na druhom mieste v úmrtnosti – hneď za kardiovaskulárnymi príčinami. Odmerať si obvod pásu a vydeliť tento údaj výškou môže predstavovať jednoduchý stimul k absolvovaniu preventívnej prehliadky u všeobecného lekára pre dospelých.


Literatúra

  1. Európska charta zdravia srdca, European Heart Health Charter, ESC, dostupné na: http://www.heartcharter.org/about-charter/default.aspx
  2. Úrad verejného zdravotníctva SR: Správa o zdravotnom stave obyvateľstva SR za roky 2012 – 2014; 2005.
  3. http://www.vpl.sk/sk/kardiovaskularna-prevencia/
  4. Jurkovičová, Jana: Vieme zdravo žiť? Zdravotný stav slovenskej populácie 1999 – 2004 a prevencia kardiovaskulárných a civilizačných ochorení 2005; 33-34.
  5. Európske odporúčania pre prevenciu kardiovaskulárnych ochorení (European Guidelines on cardiovascular disease), 2016 https://www.escardio.org
  6. http://medicalgroup.sk/prevencia/
  7. ESC Clinical Practice Guidelines, 2013, dostupné na: https://www.escardio.org
  8. Ashwell, M.A.: British Medical Journal, 1996, 312, 377.

 


Hodnotenie článku

MUDr. Anatoliy Karachevtsev

Spoluautor

Medical group s. r. o., Košice

Zobraziť všetky články

inVitro 3/2017

Kardiológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2017 Kardiológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro