Zhubné nádory predstavujú svojím 20 – 25-percentným podielom druhú najčastejšiu príčinu úmrtí vo vyspelých krajinách, hneď po kardiovaskulárnych ochoreniach. Podiel na vysokej úmrtnosti má u oboch pohlaví neskoré zistenie rakoviny, čím šanca na úspešné vyliečenie niektorých druhov rakoviny klesá. Malígne nádorové ochorenia sú špecifické svojou schopnosťou invázie do okolia a metastázovania do vzdialených častí organizmu. Klinické prejavy môžu byť pre určitý typ nádoru charakteristické, ale môže ísť aj o klinické prejavy, ktoré sú nešpecifické a vyskytujú sa aj pri iných chorobných nenádorových stavoch. Z pohľadu pacienta má najväčší význam včasné zistenie, či ide o malígne ochorenie, o aké malígne ochorenie ide (lokalizácia primárneho nádoru a jeho histologický typ) a následné určenie rozsahu ochorenia.
Iba lekár primárnej zdravotnej starostlivosti má v rukách jedinečné a exkluzívne nástroje – znalosť pacienta, znalosť jeho rodinnej a osobnej anamnézy, pracovných rizík, fajčenia, nesprávnych stravovacích návykov, teda ucelené množstvo informácií o svojom pacientovi. Môže tak vybrať účinný nástroj na včasné zistenie nádorového ochorenia.
Nižšie uvedený prehľad symptómov – či už všeobecných alebo viazaných na určitý systém v organizme – a ich diagnostika so zameraním na oblasť možného primárneho nádorového ochorenia by mali byť prínosom nielen pre lekárov primárnej zdravotnej starostlivosti, ale aj pre špecialistov, ktorí sa v rámci svojho zamerania s týmito pacientmi taktiež stretávajú.
Onkomarkery – kedy ich využiť?
Okrem dôsledne získanej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych parametrov, sú neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky aj onkomarkery. Tu by som však chcela zdôrazniť, že onkomarkery majú iba malý význam pre diagnostiku nádorového ochorenia – výnimkou je napríklad AFP a voľný beta-hCG pri germinatívnych nádoroch, kalcitonín v prípade medulárneho karcinómu štítnej žľazy a PSA v prípade adenokarcinómu prostaty. Dôležitejšiu úlohu však majú z hľadiska hodnotenia odpovede na liečbu alebo z hľadiska diagnostiky relapsu nádorového ochorenia. Vyšetrenie onkomarkerov sa nemá používať na vyhľadávanie nádorov u zdravej populácie. Keďže v súčasnosti vyšetrovanie onkomarkerov nespadá do kompetencie lekárov primárnej zdravotnej starostlivosti, vyhodnotenie ich prínosu v diagnostike nádorových ochorení je v rukách špecialistov.
V nasledujúcej tabuľke uvádzam v prehľadnej forme, podľa jednotlivých systémov, súhrn najčastejšie sa vyskytujúcich symptómov upozorňujúcich aj na možné a dosiaľ nediagnostikované nádorové ochorenie. Uvádzam aj stručný diagnostický algoritmus spadajúci sčasti do kompetencie lekárov primárnej zdravotnej starostlivosti a sčasti do kompetencie špecialistov, ktorí sa podľa odporúčaných diagnostických štandardov vo svojej špecializácii dopracujú ku konečnej diagnóze.
TRÁVIACI SYSTÉM | |||
Symptóm | Podozrenie na malignitu | Vyšetrenia | Špecialista |
dysfágia | nádory hlavy a krku, nádory pažeráka | KO, hepatálne testy, bielkoviny, albumín, ORL vyšetrenie, USG krku, RTG pasáž pažerákom, endoskopia (panendoskopia, gastrofibroskopia), CT | otorinolaryngológ gastroenterológ |
nauzea a vracanie | nádory GIT-u, mozgu, pečene, sekundárny MTS, rozsev peritonea | KO, renálne parametre, AST, ALT, bilirubín, bielkoviny, albumín, železo, amyláza, RTG, endoskopia, USG brucha, CT + MRI brucha, neurologické vyšetrenie, CT + MRI mozgu | internista gastroenterológ chirurg neurológ |
hnačka | nádory kolorekta a pankreasu, neuroendokrinné nádory | FW, KO, CRP, AST, ALT, bilirubín, amyláza, albumín, bielkoviny LDH, výter z rekta, USG + CT brucha, kolonoskopia | internista gastroenterológ chirurg infektológ |
obstipácia črevná obštrukcia | nádory kolorekta, genitourinálne nádory, lymfómy | FW, renálne parametre, AST, ALT, GMT, ALP, bielkoviny, albumín, LDH, RTG brucha, USG brucha, CT, MRI brucha a panvy, endoskopia (HČ, močového mechúra), gynekologické, urologické vyšetrenie | internista gastroenterológ chirurg gynekológ urológ |
krvácanie z GIT-u (hemateméza, meléna, enterorágia) | nádory GIT-u (pažerák, žalúdok, kolorektum), MALT lymfóm žalúdka | KO, železo, FW, hemokoagulačné testy, AST, ALT, GMT, bilirubín, vyšetrenie H. pylori, stolica na OK, USG, CT + MRI brucha, endoskopia, vyšetrenie per rectum | internista gastroenterológ chirurg |
ascites | nádory GIT-u, genitourinálne nádory, lymfómy | FW, KO, renálne parametre, AST, ALT, bilirubín, LDH, CRP, bielkoviny, albumín, USG brucha, CT + MRI brucha a panvy, endoskopia, gynekologické a urologické vyšetrenie | internista gastroenterológ chirurg gynekológ urológ |
DÝCHACIA SÚSTAVA | |||
Symptóm | Podozrenie na malignitu | Vyšetrenia | Špecialista |
kašeľ | nádory pľúc a pleury, lymfómy | fyzikálne vyšetrenie, FW, KO, CRP, LDH, vyšetrenie spúta (mikrobiologické, cytologické), RTG pľúc, CT pľúc a mediastína, bronchoskopia | pneumológ internista |
hemoptýza | nádory priedušiek a pľúc | fyzikálne vyšetrenie, FW, KO, CRP, LDH, hemokoagulačné testy, vyšetrenie spúta (mikrobiologické, cytologické), RTG pľúc, CT pľúc a mediastína, bronchoskopia | pneumológ internista |
dušnosť | nádory priedušiek, pľúc a pleury, štítnej žľazy, hlavy a krku, lymfómy | fyzikálne vyšetrenie, KO, FW, CRP, LDH, RTG pľúc, CT hlavy, krku, pľúc a mediastína, bronchoskopia, USG štítnej žľazy a krku, ORL vyšetrenie | pneumológ internista hematológ endokrinológ otorinolaryngológ |
UROGENITÁLNA SÚSTAVA | |||
Symptóm | Podozrenie na malignitu | Vyšetrenia | Špecialista |
hematúria dysúria inkontinencia moču uroinfekcia | nádory močového mechúra a obličky, nádory prostaty, gynekologické nádory | FW, KO, CRP, PSA (u mužov) + vyšetrenie moču, USG urogenitálneho traktu, vylučovacia urografia, CT + MRI brucha a malej panvy, urologické, gynekologické vyšetrenie + vyšetrenie per rectum | urológ gynekológ |
bolestivosť | nádory semenníkov, lymfómy | urologické vyšetrenie – palpácia semenníkov, USG semenníkov + inguin LU, celotelové CT + MRI brucha a panvy | urológ |
metrorágia vaginálny výtok bolesť podbrušia | gynekologické nádory | gynekologické vyšetrenie, vyšetrenie per rectum, vaginálne USG, CT + MRI brucha a malej panvy | gynekológ |
morfologické zmeny prsníka | nádory prsníka | palpačné vyšetrenie prsníka, MMG, USG, MRI prsníkov, histologizácia spadá do rúk chirurga až po vyslovení podozrenia na malignitu po vykonaní uvedených vyšetrení | gynekológ chirurg |
CIEVNA SÚSTAVA | |||
Symptóm | Podozrenie na malignitu | Vyšetrenia | Špecialista |
trombembolické komplikácie (hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia) | nádory spojené s vysokým rizikom vzniku trombózy: nádory pankreasu, žalúdka, pľúc, ovária, močového mechúra, semenníkov, mozgu, lymfómy | KO + Tr, hemokoagulačné testy – PT, aPTT, fibrinogén, FDP, D-dimér, doppler HVS, angioCT, perfúzny pľúcny scan, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | internista chirurg angiológ pneumológ |
HEMATOLOGICKÉ ABNORMALITY | |||
Symptóm | Podozrenie na malignitu | Vyšetrenia | Špecialista |
anémia | nádory GIT-u, obličky a pľúc | KO, hemokoagulačné testy, železo, vitamín B12, feritín, transferín, renálne parametre diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | hematológ internista |
polyglobúlia | nádory obličky | KO, FW, hemokoagulačné testy, renálne parametre, albumín, bielkoviny, LDH, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedený nádor | hematológ internista urológ |
leukocytóza | hematologické malignity, germinatívne nádory, nádory pľúc | KO + diferenciálny KO, FW, CRP, hemokoagulačné testy, laboratórne parametre vrátane LDH, výtery zo všetkých dostupných lokalít na K + C, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | hematológ internista pneumológ infektológ |
trombocytopénia (útlak megakaryopoézy nádorovou infiltráciou KD) | mnohopočetný myelóm, nádory prostaty, prsníka | KO s určením počtu Tr v periférnej krvi + vyšetrenie KD, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | hematológ internista |
DIC | leukémie, sarkómy, nádory prostaty | KO + diferenciálny KO + Tr, hemokoagulačné testy – PT, aPTT, fibrinogén, koagulačné faktory, FDP, D-dimér, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | hematológ internista |
LABORATÓRNE ABNORMALITY | |||
Symptóm | Podozrenie na malignitu | Vyšetrenia | Špecialista |
hyperkalcémia | mnohopočetný myelóm, nádory prsníka, pľúc, obličky, MTS v skelete | renálne parametre, sérové Ca, ionizované Ca, ALP, albumín, bielkoviny, fosfor, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | internista hematológ nefrológ |
VŠEOBECNÉ PRÍZNAKY A SYNDRÓMY | |||
Symptóm | Podozrenie na malignitu | Vyšetrenia | Špecialista |
syndróm hornej dutej žily (dušnosť, opuch krku a tváre, HK, stridor, bolesť hlavy, nauzea, porucha zraku) | nádory pľúc a mediastína, nádory hlavy a krku, lymfómy, MTS nádorov do mediastína (prsník, GIT, germinatívne nádory) | fyzikálne vyšetrenie, FW, KO, CRP, LDH, ORL vyšetrenie, RTG hrudníka, USG krku, CT hrudníka a mediastína, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | internista pneumológ otorinolaryngológ |
syndróm kompresie miechy (bolesť chrbta, motorický a/alebo senzorický deficit, retencia moču, porucha vyprázdňovania stolice) | sekundárne MTS postihnutie skeletu s útlakom miechy pri nádoroch prsníka, pľúc, prostaty a obličky, mnohopočetný myelóm, sarkómy | KO, FW, renálne parametre, bielkoviny, albumín, kalcium, PSA, RTG chrbtice a panvy, MRI chrbtice a panvy, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | neurológ ortopéd urológ |
syndróm intra-kraniálnej hypertenzie (bolesť hlavy, nauzea, vracanie, poruchy zraku, afázia, epilepsia, diplopia, poruchy vedomia, psychické poruchy) | primárne nádory mozgu, sekundárne MTS postihnutie mozgu (nádory prsníka, pľúc, obličky, germinatívne nádory, primárny lymfóm mozgu, malígny melanóm) | neurologické vyšetrenie, lumbálna punkcia s vyšetrením likvoru, CT + MRI mozgu, EEG, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | neurológ |
febrility nejasnej etiológie | hematologické malignity, nádory obličky, pľúc, GIT-u (HCC + pankreas), ovária, sarkómy | fyzikálne vyšetrenie, KO, FW, CRP, kultivácia – moč, stolica, spútum, výtery z nosa a DÚ, rekta, hemokultúra, renálne parametre, hepatálne testy, AFP, glykémia, ASTRUP, RTG hrudníka, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory | internista hematológ infektológ pneumológ |
periférna lymfadenopatia | LAP cervikálna, supra a infraklavikulárna a axilárna – nádory hlavy a krku, prsníka, pľúc, štítnej žľazy, žalúdka, pankreasu, malígny melanóm LAP inguinálna – nádory testis, penisu, vulvy, cervixu, malígny melanóm, hematologické malignity | anamnéza, palpácia dostupných lymfatických uzlín, KO, FW, CRP, LDH, USG lymfatickej oblasti, diagnostické vyšetrenia so zameraním na uvedené nádory, základom je však extirpácia LU s histologizáciou, ak sa vylúčila iná než nádorová príčina lymfadenopatie | internista hematológ pneumológ chirurg otorinolaryngológ urológ gynekológ |
úbytok hmotnosti (častý sprievodný príznak nádorového ochorenia) | nádory hlavy a krku, GIT-u, hematologické malignity, hepatocelulárny karcinóm, sekundárne MTS postihnutie pečene | anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, KO, FW, renálne parametre, AST, ALT, bilirubín, albumín, bielkoviny, ORL vyšetrenie, RTG, USG, endoskopia, CT, MRI | internista chirurg gastroenterológ otorinolaryngológ hematológ |
Záver
Včasný záchyt nádorového ochorenia znamená pre pacienta šancu buď úplného vyliečenia, alebo aspoň dlhodobého prežívania po adekvátnom liečebnom zásahu. Diferenciálna diagnostika nešpecifických symptómov so záberom aj na možné onkologické ochorenie patrí k vrcholom lekárskeho umenia a je potvrdením lekárskej erudovanosti postavenej na neustálom vzdelávaní a znalostiach získaných praxou.