Máme aj 14-ročné prvorodičky pozitívne na syfilis – rozhovor s MUDr. Otom Szilagyim z Nemocnice Trebišov

Pýtame sa primára MUDr. Ota Szilagyiho z ambulancie gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia v Nemocnici Trebišov.

Aké sexuálne prenosné ochorenia sa u nás najčastejšie vyskytujú?

Viac-menej všetky, ktoré sú v odbornej literatúre uvedené pod skratkou STORCH. S znamená syfilis, T je toxoplazmóza, O sú ostatné, napríklad varicella, bakteriálna vaginóza, GBS, Trichomonas vaginalis, Escherichia coli, chlamýdie a ďalšie, R je rubeola, tá je však zatiaľ eliminovaná v dôsledku vakcinácie detí, C znamená cytomegalovírus a H zastupuje herpes simplex, HIV a vírusové hepatitídy. U nás sa najčastejšie vyskytuje syfilis. Je to jedno z najstarších a najznámejších pohlavných ochorení sveta. Ochorenie prežíva niekoľko storočí, úspešne odoláva aj v tzv. antibiotickej ére a, bohužiaľ, prežíva aj v 21.storočí. Toto ochorenie je problémom nielen v našom regióne, ale aj na celom území Slovenska a celého sveta.

V roku 2003 bola v okrese Trebišov potvrdená epidémia syfilisu. Prečo práve toto ochorenie a aká bola jeho incidencia?

Po revolúcii v roku 1989 sa začala nekoordinovane rozširovať sexuálna promiskuita, nastal nárast prostitúcie, drogovo závislých žien, ale príčiny vzostupu ochorenia boli aj v zhoršujúcich sa sociálnych podmienkach a v nedostatočnej edukácii obyvateľstva. Podľa štatistických údajov, epidémia syfilisu bola v našom regióne južného Zemplína zaznamenaná od októbra 2002 do apríla 2003. Do obdobia epidémie tu bol výskyt ochorenia 0,03 – 0,5 %. Koncom roka 2002 bolo u mužov aj žien zachytených 66 prípadov včasných foriem syfilisu. V roku 2003 to bolo už 78 overených prípadov včasných foriem syfilisu, z toho vyše 35 prípadov tvorili tehotné ženy. Týždenne pribúdali 3-4 prípady tohto ochorenia. Na základe takejto incidencie ochorenia bolo zo strany okresného hygienika konštatované, že náš región postihla epidémia syfilisu. Podľa údajov antivenerickej ambulancie pri NsP v Trebišove, v rokoch 2004 do októbra 2005 bolo hlásených až 80 prípadov včasného syfilisu u žien.

Prečo prepukla epidémia práve v regióne južného Zemplína?

Toto ochorenie je vo väčšine prípadov šírené pohlavnou promiskuitou dospelých, adolescentov a v určitých komunitách aj detí, ktoré to odpozorujú od svojich rodičov či v tzv. partiách. Ďalším problémom je prostitúcia. V určitých komunitách sú k prostitúcii vedené 15 – 16-ročné dievčatá, ktoré sa v meste ponúkajú za 5 eur. Preto kedysi dochádzalo k infikovaniu veľmi ľahko. Predstavte si, že sa z Nemecka vrátil obyvateľ rómskej kolónie, ktorý bol nakazený infekciou syfilisu, ale keďže mal zarobené nejaké peniaze, miestne ženy z kolónie sa mu hádzali do náručia, takže nakazil ďalších desať. Mali sme aj taký prípad, ktorý skončil až zásahom polície, keďže šírenie pohlavnej choroby je trestný čin. Ďalší problém je aj skorý pohlavný život mladistvých. Nezriedka sa na našej gynekologickej ambulancii stretávame s prvorodičkami, ktoré majú 14 rokov – a sú pozitívne na syfilis. Pozorujeme, že istá časť obyvateľstva sa s týmto ochorením akoby zmierila a vníma ho doslova ako angínu. Samozrejme, ochorenie postihuje všetky zložky obyvateľstva, ale najväčší výskyt je, bohužiaľ, v rómskych kolóniách, kde absentuje akákoľvek prevencia.

Týka sa vyššia incidencia infekcie iba tohto regiónu?

V roku 2003, teda v čase epidémie, viedli v štatistikách okresy Trebišov a Michalovce. V oboch okresoch sú veľké rómske kolónie, kde sú promiskuita a prostitúcia bežnými javmi. Vyššia incidencia syfilisu bola aj v Bratislave, kde je to dané najmä životným štýlom určitých skupín obyvateľstva vo veľkom meste – napríklad prostitútok, ale aj narkomanov.

Pozorujeme, že istá časť obyvateľstva sa s týmto ochorením akoby zmierila a vníma ho doslova ako angínu.

Ako často sa v gynekologickej ambulancii stretávate s rodičkami infikovanými syfilisom? Dá sa hovoriť o stúpajúcom alebo klesajúcom trende?

V roku 2014 sme mali 29 tehotných žien infikovaných syfilisom, v roku 2015 ich bolo 26 a v roku 2016 už iba 18, takže pozorujeme mierny pokles. O dlhodobom trende sa však nedá hovoriť, je to sínusoida.

Ako prebieha záchyt infekcie v ambulancii gynekológa?

V rámci preventívnej gynekologickej prehliadky zachytíme infekciu iba zriedka, pretože práve tie ženy, ktoré sú syfilisom nakazené, prevenciu príliš neriešia. Preto sa so syfilisom stretávame najmä v rámci skríningu tohto ochorenia počas prenatálnych poradní, hoci ani na tie niektoré pacientky nechodia tak, ako by mali. Zvyčajne je prvým signifikantným znakom prítomnosť vriedka na vulve alebo nález plochých kondylómov, ktoré sú spojené s palpačnou bolestivosťou a niekedy aj so sekundárnou infekciou pošvy. Vriedok sa však môže vyskytnúť aj inde, napríklad na jazyku, v závislosti od používanej sexuálnej praktiky. V rámci prenatálnych poradní sa realizuje tehotenský skríning sexuálne prenosných ochorení. Prvýkrát v 3. alebo vo 4. mesiaci a druhýkrát v 7. alebo v 8. mesiaci gravidity. Gynekológ indikuje sérologický dôkaz syfilisu, teda vyšetrenia RRR (pozn. red.: rýchla reagínová reakcia) a anti Treponema pallidum test. Ak sú výsledky týchto testov reaktívne, respektíve pozitívne alebo hranične pozitívne, delegujeme pacientku k pánovi primárovi Bobíkovi na dermatovenerologickej ambulancii, ktorý môže indikovať konfirmačné vyšetrenie realizované v Národnom referenčnom centre v Košiciach na vylúčenie skrížených reakcií a falošnej pozitivity. Dermatovenerológ konfirmačné vyšetrenie indikuje v závislosti od toho, či už mala daná pacientka potvrdený syfilis aj v minulosti. Ak áno, môže rovno zahájiť zabezpečovaciu liečbu v tehotenstve, ktorá by mala byť realizovaná 2-krát počas gravidity. Samozrejme, nález pozitívneho testu na syfilis podlieha povinnému hláseniu do Národného referenčného centra v Košiciach.

Zvyčajne je prvým signifikantným znakom prítomnosť vriedka na vulve alebo nález plochých kondylómov, ktoré sú spojené s palpačnou bolestivosťou a niekedy aj so sekundárnou infekciou pošvy. Vriedok sa však môže vyskytnúť aj inde, napríklad na jazyku, v závislosti od používanej sexuálnej praktiky.

Ako prebieha liečba tehotných s potvrdenou infekciou? Sú vôbec pacientky z osád ochotné spolupracovať?

Štandardom v liečbe syfilisu sú parenterálne podávané antibiotiká na penicilínovej báze. Čo sa týka spolupráce s pacientkami, u každej je to inak. Niektoré chodia zodpovedne, ale sú aj také, ktoré sa po potvrdení infekcie na poradni neukážu a prídu až na pôrod.

Ako to vyzerá, keď sa tehotná nechce liečiť a príde až rovno na pôrod?

Keď na oddelení gynekológie a pôrodníctva prijmeme na pôrod pacientku s pozitívnym testom na syfilis a v tehotenskom preukaze nemá záznam o absolvovaní zabezpečovacej liečby, konzultujeme to s dermatovenerologickou ambulanciou a o zistenej skutočnosti ihneď informujeme neonatológa, pani doktorku Sotákovú, ktorá po pôrode indikuje u novorodenca liečbu penicilínom. Podľa Odborného usmernenia neonatologickej sekcie by dispenzarizácia takéhoto novorodenca po prepustení z oddelenia mala byť v 1., 2., 3., 6. a 12. mesiaci od pôrodu a potom 2. a 5. rok. Tieto dispenzárne kontroly už manažuje súkromný pediater.

Graf č. 1: Vývoj získaného syfilisu v SR (počet prípadov), 2009 – 2014 (RÚVZ)
Graf č. 2: Vývoj suspektného kongenitálneho syfilisu v okrese Trebišov (počet prípadov), 2009 – 2014 (RÚVZ)

Nedochádza vzhľadom na frekventovanosť ochorenia k rezistencii na antibiotiká?

Spirochéta Treponema pallidum je na penicilín zatiaľ dosť citlivá. Problémom môže byť, keď je pacientka na penicilín alergická. Vtedy volí dermatovenerológ iné antibiotiká.

Keď je tehotná žena nakazená syfilisom, aké riziká z toho plynú pre plod, respektíve pre novorodenca?

Treponémy môžu prechádzať z tela tehotnej matky na plod krvným obehom najmä cez placentu, obvykle medzi 16. a 18. týždňom gravidity. Intenzita infekcie sa odvíja od toho, v akom štádiu gravidity sa tehotná žena práve nachádza. Ak dôjde k prenosu syfilisu na ženu v čase koncepcie a bez následnej liečby, k masívnej infekcii dochádza hneď vo fáze včasného syfilisu. V 4. – 5. mesiaci sa treponémy dostávajú diaplacentárne do plodu. Fetálny organizmus je hematogénnou cestou zaplavený treponémami a dochádza k potratu alebo pôrodu mŕtvonarodeného syfilitického plodu v 7. – 8. mesiaci gravidity. Pri neliečenom syfilise je šanca porodiť zdravé dieťa takmer nulová. Tento stav sa označuje aj ako syphilis praenatalis. Ak je infekcia matky miernejšia, pretože k syfilitickej infekcii došlo dávnejšie, môže plod donosiť. Postihnutie placenty je menšie, pretože v materskom organizme je menej treponém. V takomto prípade sa síce narodí životaschopné dieťa, ale s klinickými symptómami sekundárneho syfilisu, pretože primárne štádium sa objavuje len u získaného syfilisu, prípadne sa tieto prejavy objavia o niečo neskôr v kojeneckom veku – syphilis congenita recens. Syfilis sa môže preniesť aj pri dojčení, ak je na prsníku, z ktorého žena dojčí, prítomný spomínaný vriedok, teda ulcus durum. Ak došlo u matky k nákaze pred veľmi dlhou dobou, môže sa u dieťaťa prejaviť syfilis až v puberte ako syphilis congenita tarda. Výnimočne môže taká matka porodiť úplne zdravé dieťa, takisto ako matka, ktorá bola na syfilis liečená, ale jej sérologické vyšetrenia sú stále pozitívne.

Tabuľka č. 1: Súhrn najčastejších klinických prejavov kongenitálneho syfilisu

Stretávate sa vo vašej praxi so syfilitickými tehotenstvami končiacimi potratom alebo vnútromaternicovým úmrtím?

Za moju prax sme mali aj potraty u syfilitických mamičiek, boli aj mŕtvonarodené plody, ale nie je to bežné. Týka sa to iba tých žien, ktoré absolútne nespolupracujú, ide o asi 1 % prípadov. Každá pacienta, ktorá absolvuje zabezpečovaciu liečbu, minimalizuje prenos infekcie na plod.

Zaujímate sa aj o partnerov žien s potvrdenou infekciou? Sú aj oni hlásení do Národného referenčného centra a pozývaní na vyšetrenie?

Malo by to tak byť, ale v praxi to nefunguje, pretože pacientka toho muža neprezradí, keďže vie, že šírenie sexuálne prenosnej choroby je trestný čin. V praxi to vyzerá tak, že nám pacientky rozprávajú príbehy o neznámych mužoch z diskoték, ktorým ani nevideli do tváre, pretože tam bola tma a podobne.

Ako je vôbec niečo také možné, keď infekcia syfilisu podlieha hláseniu, jeho vedomé šírenie je trestné a žena je povinná sa liečiť?

Viete si predstaviť, že by do osady prišlo 100 policajtov a polovicu komunity by zatkli? Ja nie. Pred revolúciou existovala funkcia terénnych sestier, ktoré chodili do rómskych osád alebo do sociálne slabších rodín a mali situáciu pod kontrolou. Pacientky boli lepšie edukované, sestry im ustavične pripomínali riziká spojené so sexuálne prenosnými ochoreniami, upozorňovali ich na vyšetrenia a ak nechceli spolupracovať, prípad bol hlásený na políciu. Dnes, v dobe ťažkého kapitalizmu, to už vôbec nefunguje, nikto sa o to nezaujíma a úplne absentuje osveta. Sexuálna výchova na školách je v tomto smere značne nedostatočná, ale to závisí aj od súhlasu rodičov, či dieťaťu takúto výchovu na škole umožnia.

 

 


Hodnotenie článku

inVitro 1/2017

Infektológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2017 Infektológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro