Močová inkontinencia

Inkontinencia moču sa vyskytuje v každom veku a to priemerne u každej štvrtej ženy a u každého desiateho muža. V diferenciálnej diagnostike treba odlíšiť stresovú inkontinenciu moču od urgentnej a správne diagnostikovať ochorenia panvového dna, uretry a nervového systému. Liečba inkontinencie moču je konzervatívna, medikamentózna a chirurgická. Podľa aktuálnych postupov Európskej urologickej spoločnosti sú diagnostika a liečba inkontinencie moču členené do základných a pokročilých diagnostických a terapeutických postupov.

Úvod

Význam slova inkontinencia vyjadruje nezdržanlivosť alebo neschopnosť zadržať. Inkontinencia moču bola v minulosti definovaná rozmanitými opismi. Používali sa definície, ktoré určovali únik moču podľa času a miesta vzniku. Pôvodná definícia Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu (ICS) uvádzala nedobrovoľný únik moču, ktorý možno objektívne dokázať a spôsobuje sociálny alebo hygienický problém (1). V kontraste s touto definíciou boli epidemiologické štúdie, ktoré vyžadovali presnú definíciu časového ohraničenia a frekvencie úniku moču. V dôsledku rôznych opisov úniku moču vznikali odlišné epidemiologické výsledky (2). Logická a spoľahlivá definícia inkontinencie moču je významná na porovnávanie epidemiologických, diagnostických a terapeutických postupov. Aktuálne definuje inkontinenciu moču ako nedobrovoľný únik moču. Takéto ponímanie zaraďuje inkontinenciu moču do skupiny dysfunkcií dolných močových ciest. Dysfunkcie spôsobujú široké spektrum symptómov dolných močových ciest, a preto ICS uvádza klasifikáciu inkontinencie moču podľa subjektívnych prejavov, objektívnych príznakov a diagnostických stavov (1).

Prevalencia močovej inkontinencie (UI)

Podľa metaanalýzy epidemiologických štúdií dosiahla prevalencia UI u mladých žien 5 – 16 %, v strednom veku 14 – 41 % a v staršom veku 4,5 – 44 %. Priemerná prevalencia ženskej UI sa vyskytuje v rozsahu 20 až 30 % (Graf č. 1) (2). Podľa prvej epidemiologickej štúdie o ženskej UI dosiahla prevalencia hodnotu 25 %. Podľa tejto štúdie žije na Slovensku 530-tisíc inkontinentných žien, z toho 160-tisíc žien so stredným a závažným stupňom UI, 220-tisíc žien nepoužíva žiadne pomôcky, ale 180-tisíc žien používa denne aspoň 1 vložku alebo plienku. Pri odhadovanej spotrebe počas 1 roka by sa malo na Slovensku spotrebovať minimálne 60 miliónov kusov vložiek alebo plienok. Prevalencia urgentnej UI dosiahla 10 % a prevalencia UI u mladých žien na Slovensku dosiahla 14 % (Graf č. 2) (4, 5, 6).

Epidemiológia UI u mužov nie je dostatočne známa a vyskytuje sa vo významne nižších hodnotách než u žien. Odlišný výskyt súvisí s anatomickým usporiadaním dolných močových ciest a s ochoreniami prostaty. Prevalencia UI u mužov dosahuje hodnotu 1 až 39 %. Dostupné údaje potvrdzujú, že priemerná prevalencia UI sa vyskytuje v 5 až 11 %. Tento veľký rozsah súvisí s rôznorodou definíciou UI v čase a v rôznej frekvencii únikov. U starších mužov sa vyskytuje mesačná forma UI v 17 % prípadov, ale denná forma UI v 4 % prípadov (7).

Rizikové faktory vzniku močovej inkontinencie

Významný vplyv na vznik UI u žien majú spôsob pôrodu, hmotnosť plodu, ako aj trvanie pôrodu (8). Hysterektómia zvyšuje riziko UI najmä u starších žien, naopak, u mladších žien sa riziko vzniku UI neodlišovalo od ostatnej populácie. K ďalším rizikovým faktorom patrí vek, najmä pri starnutí žien. Vplyv veku má význam najmä pri vzniku urgentnej inkontinencie. Obezita meraná pomocou BMI („body mass index“) mierne zvýšila riziko vzniku UI. K ďalším rizikovým faktorom vzniku UI patria infekcia močových ciest a inkontinencia stolice (9).

Medzi najčastejšie faktory, ktoré súvisia s výskytom UI u mužov, patrí vek. K významným faktorom patria symptómy dolných močových ciest. Medzi typické symptómy, ktoré ovplyvňujú vznik inkontinencie moču u mužov, patria: urgencia, časté močenie, noktúria, neúplné vyprázdnenie mechúra a chabý prúd pri močení. Dominuje syndróm hyperaktívneho močového mechúra OAB (urgencia, časté močenie, noktúria a urgentná inkontinencia moču). Infekcia dolných močových ciest významne zvyšuje riziko vzniku inkontinencie. Tieto symptómy sa vyskytujú najmä u starších mužov, lebo súvisia s ochoreniami prostaty (10). U starších mužov sa často vyskytuje problém s mobilitou kvôli ochoreniam neurologického a pohybového systému. Dôsledkom je nekontrolované močenie, ktoré často býva kombinované s nekontrolovaným únikom stolice. Typickými príkladmi sú mozgová príhoda alebo skleróza multiplex (9). Prostatektómia patrí medzi známe iatrogénne príčiny UI. Transuretrálna resekcia prostaty je príčinou vzniku UI menej ako v 1 % prípadov. Podobné zmeny spôsobí aj použitie alternatívnych postupov pri resekcii prostaty – napríklad laserová prostatektómia. Radikálna prostatektómia však spôsobuje UI častejšie. V súčasnosti je akceptovaný výskyt inkontinencie v 2 až 60 % prípadov, ktorý súvisí s rôznou chirurgickou technikou a s rozsahom karcinómu prostaty. Vysoká prevalencia je najmä v prvom polroku po prostatektómii. V ďalšom období prevalencia klesá na 13 % v prvom roku a na 7 % prípadov v druhom roku po operácii (2, 3, 11).

Klinický obraz

Inkontinencia moču sa člení na uretrálnu a extrauretrálnu. Uretrálna UI sa rozdeľuje na niekoľko typov: stresovú, urgentnú, zmiešanú a z pretekania. Všetky typy treba charakterizovať podľa symptómu, dôkazu a príčiny. Extrauretrálna UI je spôsobená chybným vyústením močových ciest. Vznikajú fistuly, ktoré komunikujú medzi vagínou a močovodom, močovým mechúrom alebo uretrou (1, 3, 9).

Stresová UI je nedobrovoľný únik moču pri námahe, kýchnutí alebo pri kašľaní. Stresová UI je zapríčinená hypermobilitou uretry a nedostatočnou funkciou zvierača. Hypermobilita sa vyskytuje iba u žien. V dôsledku hypermobility je uretra otvorená pri náhlom zvýšení vnútrobrušného tlaku. Druhou príčinou stresovej UI je poškodená funkcia zvierača uretry. Spôsobujú ju opakované operácie UI, radikálne operácie v pelvickej oblasti (urologické, gynekologické, chirurgické), úrazy panvy a močových ciest, nervové choroby, pokročilé nádorové choroby a rádioterapia. Poškodenie zvierača sa vyskytuje najmä u mužov po radikálnej prostatektómii (1, 3, 9).

Urgentná UI sa označuje ako prejav hyperaktívneho močového mechúra (OAB). Tento typ je spôsobený primárne idiopaticky, ale aj sekundárne pri subvezikálnej obštrukcii (benígna hyperplázia prostaty, karcinóm prostaty, striktúry uretry, skleróza krčka mechúra u mužov, stenóza uretry alebo prolaps genitálu, operácie UI u žien). Kombináciou stresovej a urgentnej UI vzniká zmiešaný typ UI (1, 3, 9).

Reflexná UI je zapríčinená nervovými chorobami, ktoré spôsobujú zvýšenú dráždivosť mikčného reflexu. Pri reflexnej mikcii a následnej reflexnej inkontinencii nastáva prerušované a nekoordinované močenie. Niektorí pacienti trpia chronickou renálnou insuficienciou a následne vyžadujú dialyzačnú liečbu (1, 3, 9).

Inkontinencia z pretekania sa vyskytuje pri zhoršenej kontraktilite močového mechúra. Príčinami sú poškodenie inervácie po operáciách v panvovej oblasti, diabetická neuropatia, chronická močová retencia pri chorobách prostaty (benígna hyperplázia alebo karcinóm prostaty), lieky ovplyvňujúce dolné močové cesty (diuretiká, psychofarmaká, alfa­‑mimetiká, epidurálna analgézia), choroby uretry (striktúry, stenózy, stavy po antiinkontinentných operáciách, nádory) alebo primárne postihnutie kontraktility močového mechúra (1, 3, 9).

Klinické návody na diagnostiku a liečbu inkontinencie moču

Základné hodnotenie inkontinencie moču u žien
Inkontinencia moču u žien sa člení na komplikovanú a nekomplikovanú. Komplikovaná forma znamená, že UI sa vyskytuje súčasne s jedným alebo s viacerými komplikujúcimi faktormi. Medzi hlavné komplikujúce faktory patria bolesť, hematúria, recidivujúca infekcia moču, mikčné symptómy, významný prolaps panvových orgánov, inkontinencia v súvislosti s panvovou aktinoterapiou, radikálna panvová chirurgická liečba, predchádzajúca operácia inkontinencie moču, podozrenie na fistulu. Táto forma UI je indikovaná na špecializované postupy. Nekomplikovaná forma znamená únik moču pri fyzickej aktivite (stresová UI), pri urgencii (urgentná UI) a pri oboch dejoch spoločne (zmiešaná UI). Anamnestické vyšetrenie má byť doplnené o hodnotenie symptómov pomocou dotazníka a o mikčný denník. Fyzikálne vyšetrenie je zamerané na vyšetrenie vagíny, rekta a panvového dna. Ženy sú požiadané, aby zakašľali a tlačili brušnú stenu, aby vyšetrujúci identifikoval únik moču z uretry. V ďalšej časti vyšetrenia ženy aktívne kontrahujú svalstvo panvového dna. Umožňuje to zhodnotiť kontraktilitu a súčasne aktívne zasiahnuť do rehabilitácie panvového dna.

Na liečbu UI sa používajú behaviorálne postupy (redukcia kofeínu, redukcia hmotnosti pri obezite), rehabilitačné postupy (kontrakcie panvového dna, tréning močového mechúra), medikamentózne postupy (anticholinergiká, beta3-mimetiká, duloxetín). Liečba je cielená na najviac zaťažujúci symptóm UI a prehodnocuje sa po 8 až 12 týždňoch. Zlyhanie liečby podľa základného hodnotenia je indikované na špecializované postupy (Obrázok č. 1) (3, 9).

Špecializované hodnotenie inkontinencie moču u žien
Ženy s komplikovanou formou vyžadujú cytologické vyšetrenie moču, urodynamické vyšetrenie, cystoskopiu a zobrazenie dolných a horných močových ciest. Pri patologickom náleze sa lieči kauzálne podľa stanovenej diagnózy alebo diagnóz. Ak sú testy bez patologického nálezu, pokračuje liečba metódami zobrazenými v špecializovanom hodnotení. Ženy s nekomplikovanou formou po zlyhaní základných postupov vyžadujú urodynamické vyšetrenie a zobrazovacie metódy dolných močových ciest. Liečba stresovej inkontinencie moču znamená chirurgickú stabilizáciu uretrovezikálneho spojenia pri hypermobilite uretry (suburetrálne pásky) alebo augmentáciu uretrálneho zvierača pri insuficiencii zvierača (fasciálne slučky, umelý zvierač). Urgentná inkontinencia je liečená neuromoduláciou, intravezikálnou aplikáciou botulotoxinu alebo augmentáciou močového mechúra. Pacientky, ktoré majú poruchu vyprázdňovania s UI, majú hypoaktivitu detruzora alebo subvezikálnu obštrukciu (stenóza uretry alebo prolaps panvových orgánov). Liečba obštrukcie znamená úpravu prolapsu alebo stenózy uretry, liečba hypoaktivity zvierača vyžaduje čistú intermitentnú katetrizáciu alebo neuromoduláciu pomocou neurostimulátora (Obrázok č. 2) (3, 9).

Základné hodnotenie inkontinencie moču u mužov
Inkontinencia moču u mužov sa člení podľa subjektívnych prejavov a anamnestických údajov na komplikovanú a nekomplikovanú. Komplikovaná forma znamená, že inkontinencia moču sa vyskytuje súčasne s jedným alebo s viacerými komplikujúcimi faktormi. Medzi hlavné komplikujúce faktory patria bolesť, hematúria, recidivujúca infekcia močových ciest, podozrenie na subvezikálnu obštrukciu alebo jej potvrdenie, inkontinencia v dôsledku aktinoterapie alebo prostatektómie a stavy po panvových chirurgických zákrokoch. Komplikovaná forma je indikovaná na špecializované postupy. Nekomplikovaná forma sa člení na postmikčné odkvapkávanie moču, únik moču počas fyzickej aktivity (stresová UI), únik moču počas urgencia (urgentná UI) a únik moču počas oboch dejov (zmiešaná UI). Anamnestické vyšetrenie hodnotí symptómy pomocou dotazníka a mikčného denníka. Laboratórne vyšetrenie hodnotí moč a u starších mužov sa realizuje vyšetrenie prostatického špecifického antigénu (PSA). Fyzikálne vyšetrenie je zamerané na zhodnotenie panvového dna, rekta a prostaty. Muži sú vyšetrení počas kašľa alebo kontrakcie brušnej steny aby sa identifikoval únik moču z uretry. Hodnotí sa kontraktilita panvového dna v pokoji a pri aktívnej kontrakcii.

Základná liečba inkontinencie moču u muža využíva behaviorálne, medikamentózne a rehabilitačné postupy. Postmikčné odkvapkávanie vyžaduje kontrolu kontrakcie panvového dna alebo manuálnu kompresiu bulbárnej uretry, aby sa uretra vyprázdnila po vymočení. Ostatné formy inkontinencie moču vyžadujú zmenu životného štýlu, rehabilitáciu panvového dna po prostatektómii, nácvik močenia a tréning močového mechúra, anticholinergickú liečbu u mužov bez významného reziduálneho moču, alfa­‑blokátory u mužov s podozrením na subvezikálnu obštrukciu. Odporúča sa liečiť najviac zaťažujúci prejav inkontinencie moču (ak dominuje urgentná forma, lieči sa urgentná inkontinencia moču). Ak liečba nie je účinná po 8 až 12 týždňoch, pokračuje sa v špecializovaných postupoch (Obrázok č. 3) (3, 9).

Špecializované hodnotenie inkontinencie moču u mužov
Muži s komplikovanou formou vyžadujú cytologické vyšetrenie moču, cystoskopiu a zobrazenie dolných a horných močových ciest a urodynamické vyšetrenie. Pri patologickom náleze sa lieči kauzálne podľa stanovenej diagnózy alebo diagnóz. Ak sú testy bez patologického nálezu, pokračuje liečba metódami zobrazenými v špecializovanom hodnotení. Muži s nekomplikovanou formou vyžadujú po zlyhaní základných postupov urodynamické a zobrazovacie vyšetrenia dolných močových ciest. Vznikajú dve skupiny pacientov: pacienti s postprostatektomickou (ISD) a pacienti s urgentnou inkontinenciou moču. Urodynamické vyšetrenie odhalí subvezikálnu obštrukciu, intrinzickú insuficienciu uretrálneho zvierača (ISD) pri stresovej forme a hyperaktivitu detruzora pri urgentnej forme inkontinencie moču.

Po zlyhaní základných terapeutických postupov nasleduje chirurgická liečba stresovej inkontinencie moču. Insuficienciu uretrálneho zvierača upraví implantácia umelého zvierača alebo suburetrálnej pásky. Idiopatická hyperaktivita detruzora s urgentnou inkontinenciou bez subvezikálnej obštrukcie je indikovaná na neuromoduláciu neurostimulátorom, intravezikálnou aplikáciou botulotoxínu alebo na augmentáciu močového mechúra. Hypoaktivitu detruzora s inkontinenciou moču z chronickej retencie upravuje čistá intermitentná katetrizácia. Subvezikálna obštrukcia s inkontinenciou moču je primárne indikovaná na chirurgickú liečbu obštrukcie, alternatívne je možné použiť alfa-blokátory a inhibítory 5-alfa­‑reduktázy. Ak je obštrukcia nevýznamná, pridanie anticholinergík do kombinovanej liečby zmierňuje urgentnú formu inkontinencie moču. Špecializované postupy upravujú pri subvezikálnej obštrukcii aj funkciu horných močových ciest a obličiek (Obrázok č. 4) (3, 9).

Záver

Močová inkontinencia patrí medzi choroby, ktoré predstavujú závažný zdravotnícky, sociálny a ekonomický problém. Podľa súčasných poznatkov medicíny založenej na dôkazoch je možné terapeuticky ovplyvniť všetky typy inkontinencie a v mnohých prípadoch ich aj úspešne vyliečiť. Záujem o nové terapeutické postupy utvoril vo svete podmienky na vznik organizácií, ktoré vytvorili vzdelávacie programy a umožnili vznik špecializovaných centier. V Slovenskej republike takisto rastie záujem o diagnostiku a liečbu inkontinencie, čo dokumentuje rozvoj klinických a ambulantných pracovísk. Presná diagnostika je vo všeobecnosti považovaná za kľúčovú pri indikácii na správnu kuratívnu liečbu. Dôkazy z klinických štúdií to jednoznačne potvrdili, pretože diagnostika a liečba močovej inkontinencie môžu byť spoľahlivé, ale vyžadujú špecialistov v klinických centrách. Správna edukácia pomôže rozšíriť počet týchto pracovísk a zlepšiť starostlivosť o inkontinentných pacientov na Slovensku.


Literatúra

  1. Abrams, P., Cardozo, L., Fall M. et al.: The standardisation of terminology in košer urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the international continence society. Urol. 2003;61:s. 37 – 49.
  2. Hunskaar, S., Burgio, K., Diokno et al.: Epidemiology and natural history of urinary incontinence (UI). In: Abrams, P., Cardozo, L., Khoury, Wein, A.: Incontinence. Health Publication Ltd., 2002, Plymouth, s. 167 – 201.
  3. Burkhard, F. C., Bosch, J. L. H. R., Cruz, F. et al.: EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. European Association of Urology, 2017.
  4. Švihra, J., Baška, T., Martin, M. et al.: Prevalencia ženskej močovej inkontinencie v Slovenskej republike. Urológia, 2001;7:s. 29 – 34.
  5. Švihra, J., Baška, T., Martin, M. et al: Prevalence of female overactive bladder with urinary incontinence in Slovakia. Eur. Urol., suppl. 1, 2002, s. 85.
  6. Hagovská, M., Švihra, J., Buková, A. et al. Prevalence of Urinary Incontinence in Females Performing High-Impact Exercises. Int J Sports Med. 2017;38:210 – 216.
  7. Boyle, P., Boyle, P., Robertson, C. et al.: The UrEpik Study Group: The prevalence of male urinary incontinence in four centres: the UREPIK study. BJU Int., 2003;92:943.
  8. Holroyd-Leduc, J. M., Mehta, K. M., Covinsky, K. E.: Urinary incontinence and its association with death, nursing home admission, and functional decline. J. Am. Geriatr. Soc., 2004;52:712.
  9. Švihra, J. a kol.: Inkontinencia moču, Osveta, Martin, 2012.
  10. Irwin, D. E., Milsom, I., Hunskaar, S. et al.: Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur. Urol., 2006; 50: 1 306 – 1 315.
  11. van Melick, H. H., van Venrooij, G. E., Eckhardt, MD et al.: A randomized controlled trial comparing transurethral resection of the prostate, contact laser prostatectomy and electrovaporization in men with benign prostatic hyperplasia: analysis of subjective changes, morbidity and mortality. J. Urol., 169: 1411, 2003.
Hodnotenie článku

inVitro 1/2018

Urológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2018 Urológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro