Možnosti diagnostiky a liečby karcinómu prostaty

Fyziológia prostaty

Prostata je orgán, ktorý je súčasťou reprodukčného systému, konkrétne vnútorného genitálu u muža. Tvarom aj veľkosťou sa podobá gaštanu, hmotnosť zdravej prostaty je okolo 20 gramov. Je uložená hlboko v malej panve, jej širšia báza tesne nalieha na močový mechúr a v dĺžke asi 2 – 3 cm obopína močovú rúru po jej odstupe z močového mechúra. Vrchol (apex) prostaty sa opiera o panvové dno a tesne súvisí s vonkajším zvieračom močovej rúry, ktorý je zodpovedný za kontinenciu moču. Na zadnú stenu prostaty naliehajú semenné mechúriky a semenovody, ktoré prechádzajú cez prostatu a vyúsťujú do močovej rúry. Prostata sa opiera o prednú stenu konečníka, čo umožňuje jej vyšetrenie pohmatom cez konečník. Prostatu tvorí žľazové tkanivo, hladké svalstvo a spojivové tkanivo. Anatomicky možno prostatu rozdeliť na 3 zóny – periférnu, prechodnú a centrálnu. Približne ¾ karcinómov prostaty vznikajú v periférnej zóne prostaty. V prechodnej zóne vzniká nezhubné zväčšenie prostaty, tzv. benígna prostatická hyperplázia. Žľazové bunky prostaty tvoria semennú tekutinu, ktorá obsahuje látky umožňujúce pohyblivosť spermií. Ejakulát je zmesou prostatickej tekutiny, tekutiny tvorenej semennými mechúrikmi a vlastných spermií. Pri ejakulácii sa táto zmes kontrakciami svalov vytláča navonok cez močovú rúru. Normálny rast, funkcia, ale aj ochorenia prostaty závisia od prítomnosti mužského pohlavného hormónu testosterónu. Asi 95 % testosterónu sa tvorí v semenníkoch, zbytok tvoria bunky kôry nadobličiek. Medzi najčastejšie ochorenia prostaty patrí benígna prostatická hyperplázia, zápaly prostaty a rakovina (karcinóm) prostaty. 

Karcinóm prostaty na Slovensku

Rakovinu prostaty charakterizuje neregulovaný a nekontrolovaný rast žľazových buniek prostaty, ich prerastanie do okolia prostaty a šírenie do vzdialených orgánov. Karcinóm prostaty je po karcinóme pľúc a hrubého čreva tretím najčastejším malígnym ochorením u mužov. Na Slovensku sa za rok diagnostikuje približne 1500 nových prípadov karcinómu prostaty a na toto ochorenie zomrie asi 500 mužov.

Faktory ovplyvňujúce vznik rakoviny

Na vzniku rakoviny prostaty sa podieľajú viaceré rizikové faktory. Významná je úloha testosterónu. Karcinóm prostaty nevzniká u mužov, u ktorých boli semenníky odstránené pred pubertou (známym príkladom sú speváci cielene kastrovaní v detskom veku) alebo u ktorých je vrodene narušený metabolizmus testosterónu. 

Čo sa týka veku pacientov, prevažná väčšina karcinómov prostaty sa vyskytuje u mužov starších ako 50 rokov. Genetické faktory sa prejavujú rodinným výskytom karcinómu prostaty. Ak sa vyskytne karcinóm prostaty u jedného alebo viacerých členov rodiny, je riziko vzniku tohto ochorenia u ostatných geneticky príbuzných 6 až 10-krát vyššie ako u mužov zdravej populácie. Vplyv rasy na vzniku a závažnosti karcinómu prostaty sa typicky prejavuje u Afroameričanov. Výskyt karcinómu prostaty významne ovplyvňuje aj spôsob stravovania. Vo vyspelých krajinách s vysokým príjmom bielkovín a živočíšnych tukov je výskyt karcinómu prostaty podstatne vyšší ako v krajinách, kde prevláda strava vegetariánskeho charakteru chudobná na cholesterol a bohatá na vlákniny a fytoestrogény. Riziko vzniku karcinómu prostaty sa zvyšuje aj u obéznych pacientov, čo súvisí s vysokým príjmom tukov s obsahom cholesterolu a s nedostatkom fyzickej aktivity.

Príznaky karcinómu

Príznaky karcinómu prostaty závisia od rozsahu (štádia) ochorenia. Keďže karcinóm prostaty vyrastá z periférnej zóny prostaty, môže byť v počiatočných štádiách bezpríznakový. V pokročilejšom štádiu, keď nádor stláča močovú rúru, sa prejavuje tzv. príznakmi dolných močových ciest, čo sú poruchy skladovania moču v močovom mechúri, respektíve poruchy vyprázdňovania moču z močového mechúra. Ide o nešpecifické príznaky, ktoré sa vyskytujú aj pri iných ochoreniach prostaty, močového mechúra alebo močovej rúry. Metastázy karcinómu prostaty, ktoré postihujú najmä chrbticu, panvové a dlhé kosti, sa prejavujú bolesťami v krížoch, v panve, únavou, chudnutím a zhoršením funkcie obličiek. 

Diagnostika karcinómu

Diagnostika karcinómu prostaty sa zakladá na viacerých po sebe nasledujúcich vyšetreniach. Rozhovorom s pacientom sa získavajú podstatné informácie z osobnej i rodinnej anamnézy pacienta. Pri vyšetrení prostaty pohmatom cez konečník sa posudzuje veľkosť prostaty, jej konzistencia, ohraničenie a povrch prostaty. Pre karcinóm prostaty je typický nález tvrdej, hrboľatej a nebolestivej prostaty.

Od pacienta sa odoberá vzorka krvi na stanovenie prostatického špecifického antigénu (PSA). PSA je bielkovina, ktorú produkujú žľazové bunky prostaty. PSA sa pokladá za orgánový, nie za nádorový marker. Koncentrácia PSA môže byť vyššia pri rôznych ochoreniach prostaty. Každopádne, zavedenie vyšetrenia PSA do praxe znamenalo najväčší pokrok v diagnostike karcinómu prostaty. V snahe zvýšiť citlivosť a špecifickosť PSA sa do klinickej praxe zaviedli ďalšie testy. Ich cieľom je zlepšenie výpovednej hodnoty PSA v diagnostike karcinómu prostaty. Voľná frakcia PSA (fPSA) je významná vtedy, ak jej pomer k celkovému PSA je menej ako 10 %. Denzita (hustota) PSA (PSAD) je hodnota PSA prepočítaná na objem prostaty, pre karcinóm prostaty svedčí PSAD vyššia ako 0,15. PSAV (velocity) vyjadruje stúpanie hladiny PSA v čase. Podozrenie na karcinóm prostaty vzniká, ak PSAV stúpne o viac ako 0,25 ng/ml za rok. Zdvojnásobenie hodnoty PSA (PSA DT-doubling time) je čas, počas ktorého pôvodná hodnota PSA stúpne na dvojnásobok.

Približne 3/4 karcinómov prostaty vznikajú v periférnej zóne prostaty. V prechodnej zóne vzniká nezhubné zväčšenie prostaty, tzv. benígna prostatická hyperplázia.
Približne 3/4 karcinómov prostaty vznikajú v periférnej zóne prostaty. V prechodnej zóne vzniká nezhubné zväčšenie prostaty, tzv. benígna prostatická hyperplázia.
V klinickej praxi v súčasnosti pokračuje overovanie ďalších špecifických markerov, ktoré umožnia včas detekovať agresívne formy karcinómu prostaty a monitorovať výsledok liečby. Takými testami je stanovenie p2PSA v krvi a výpočet PHI (prostate health index). V spolupráci Urologickej kliniky v Bratislave s Laboratóriom špeciálnych metód Alpha Medical prebieha pilotná štúdia o hodnote týchto vyšetrení pri diagnostike karcinómu prostaty.

Ak na základe uvedených vyšetrení vznikne podozrenie na karcinóm prostaty, je indikovaná biopsia prostaty, t.j. odber vzoriek tkaniva prostaty tenkou ihlou za účelom histologického (mikroskopického) vyšetrenia. Potvrdenie karcinómu prostaty histologickým vyšetrením odobratých vzoriek tkaniva prostaty sa pokladá za definitívnu diagnózu.

Optimálna liečba ochorenia

Pre určenie optimálnej liečby karcinómu prostaty je potrebné určiť rozsah (štádium) ochorenia. Štádium ochorenia sa určuje formou tzv. TNM klasifikácie, kde kategória T znamená rozsah postihnutia samotnej prostaty rakovinovým nádorom, kategória N určuje metastatické postihnutie panvových lymfatických uzlín a kategória M opisuje prítomnosť (resp. neprítomnosť) vzdialených metastáz.

  • Magnetická rezonancia poskytuje presné informácie o tvare a veľkosti prostaty, jej vzťahu k okolitým orgánom, o rozsahu a lokalizácii nádorového ložiska a o stave lymfatických uzlín v malej panve. Najpresnejšie informácie o postihnutí lymfatických uzlín sa však získajú histologickým vyšetrením odstránených lymfatických uzlín.
  • Rádioizotopovou gamagrafiou kostného systému sa zisťujú známky metastatického postihnutia skeletu. Liečba karcinómu prostaty závisí od štádia ochorenia. Pri rozhodovaní o spôsobe liečby sa berú do úvahy viaceré parametre – histologický charakter nádoru, hodnota PSA, vek pacienta, a jeho celkový zdravotný stav a jeho postoj k navrhovanej liečbe. Zvažuje sa benefit liečby voči možným komplikáciám.
     
  • Aktívne sledovanie je konzervatívny postup vhodný pre nízkorizikové ochorenie, pri ktorom sa pacient nelieči bezprostredne po stanovení diagnózy karcinómu prostaty. Pacient sa sleduje a liečba sa začne až po dôkaze progresie ochorenia.
  • Radikálna prostatektómia. Pri radikálnej prostatektómii sa odstraňuje prostata spolu so semennými mechúrikmi. Súčasťou operácie je odstránenie panvových lymfatických uzlín. Radikálna prostatektómia je indikovaná u pacientov s karcinómom ohraničeným na žľazu a očakávaným prežitím aspoň 10 rokov. V správnej indikácii je radikálna prostatektómia najúčinnejšou liečbou, ktorá dokáže pacienta vyliečiť. Pri vysokorizikových karcinómoch sa aplikuje doplnková liečba žiarením alebo hormonálnou liečbou. Radikálna prostatektómia sa vykonáva otvorenou operáciou, laparoskopicky alebo robotom asistovanou laparoskopiou. Onkologické výsledky i druh a charakter komplikácií sú u všetkých 3 druhov operácií rovnaké. Nepríjemnými komplikáciami chirurgickej liečby karcinómu prostaty je prechodná inkontinencia moču, ktorá sa obvykle spontánne upraví do 3 mesiacov po operácii, a poruchy erekcie. K poruche erekcie vedie obvykle poranenie nervov a cievneho zásobenie erektilných telies penisu.
  • Liečba žiarením. Pri liečbe žiarením sa do prostaty aplikuje dávka žiarenia, ktorá dokáže usmrtiť nádorové bunky. Liečba žiarením sa aplikuje v dvoch formách – ako externá rádioterapia alebo brachyterapia. Pri externej rádioterapii sa využíva počítačová rekonštrukcia orgánov v malej panve, ktorá umožní presne, z 3 smerov usmerniť žiarenie, dosiahnuť dostatočné dávky v prostate a súčasne šetriť močový mechúr a konečník. Pri brachyterapii sa do prostaty napichajú zrná rádioizotopu emitujúce vysoké dávky gama žiarenia. Brachyterapia je indikovaná pri lokalizovanom nízkorizikovom karcinóme prostaty. Na túto liečbu nie sú vhodní pacienti s veľkou (viac ako 50 gramovou) alebo malou prostatou a pacienti so závažnými príznakmi dolných močových ciest.
  • Hormonálna liečba. Základom liečby pokročilého a metastatického karcinómu prostaty je hormonálna liečba. Jej princíp spočíva v poznatku, že bunky karcinómu prostaty potrebujú pre svoj rast a rozmnožovanie mužský pohlavný hormón testosterón. Zastavenie tvorby testosterónu možno dosiahnuť dvomi spôsobmi: chirurgickým odstránením semenníkov alebo tzv. farmakologickou kastráciou, pri ktorej sa špeciálnymi liečivami zasiahne do regulácie tvorby testosterónu, a tak sa zablokuje jeho tvorba. Chirurgická aj farmakologická kastrácia má viaceré vedľajšie účinky – stratu libida a potencie, návaly tepla do tváre, profúzne potenie, gynekomastiu.
    Antiandrogény sú látky, ktoré na bunkách karcinómu prostaty obsadia receptory pre testosterón, a tak zabránia jeho účinku. Ich výhodou je to, že sa zachováva hladina testosterónu potrebného pre fungovanie iných orgánových systémov. 
    Pri hormonálnej liečbe sa kombinujú vyššie uvedené postupy a pacienti sa liečia kontinuálne (bez prerušenia) alebo intermitentne. Pri intermitentnom spôsobe liečby sa zachováva vyššia kvalita života a odďaľuje sa vznik hormonálne rezistentného karcinómu prostaty.
  • Chemoterapia. Osobitnou kategóriou karcinómu prostaty je tzv. kastračne rezistentný karcinóm prostaty. Ide o najzávažnejšiu formu ochorenia, obvykle komplikovanú vznikom vzdialených metastáz a komplikácií zo strany dolných močových ciest a kostného systému. Princípom liečby kastračne rezistentného karcinómu prostaty je pridanie chemoterapie. K farmakologickej kastrácii sa pridávajú lieky ovplyvňujúce stav kostného systému pacienta. Ako druholíniová liečba sa do liečby kastračne rezistentného karcinómu prostaty zavádzajú nové antiandrogény (abirateron, enzalutamid) a chemoterapeutiká. Pokročilé štádiá karcinómu prostaty sú často komplikované problémami zo strany dolných aj horných močových ciest a patologickými zlomeninami chrbtice s útlakom miechy.

Prevencia karcinómu prostaty

Zmyslom primárnej prevencie je zabrániť vzniku karcinómu prostaty. Vychádza sa pritom z poznania a ovplyvnenia rizikových faktorov, ktoré sa podieľajú na vzniku karcinómu prostaty (vek, rodinný výskyt, rasa, vplyv testosterónu). Dietetické opatrenia spočívajúce v obmedzení príjmu živočíšnych tukov s vysokým obsahom cholesterolu alebo strava s vysokým obsahom ovocia a zeleniny nemajú významnejší vplyv na vznik karcinómu prostaty.

Do kategórie primárnej prevencie patrí aj chemoprevencia liečivami, ktoré bránia enzymatickej premene testosterónu na biologicky účinný dihydrotestosterón. Klinickými štúdiami sa dokázalo, že finasterid aj dutasterid síce znižujú u mužov vo veku 40 až 70 rokov riziko vzniku karcinómu prostaty o 23 až 25 %, pri ich dlhšom podávaní sa však zaznamenal vyšší výskyt vysokorizikových karcinómov prostaty. Používanie multivitamínových prípravkov, selénu alebo vitamínu E neznižuje riziko vzniku karcinómu prostaty. 

Sekundárna prevencia karcinómu prostaty, tzv. skríning, je aktívne vyhľadávanie karcinómu prostaty u mužov, ktorí nemajú žiadne klinické príznaky ochorenia. Pri skríningu sa používajú už uvedené diagnostické testy. Pozitívny efekt skríningu, pri ktorom sa detegujú najmä včasné štádiá karcinómu prostaty, sa prejavuje najskôr po 12 rokoch pravidelného sledovania mužov. Skríningu by sa mal podrobiť každý muž starší ako 50 rokov, v rodinách s výskytom karcinómu prostaty treba skríning zahájiť už od veku 40 rokov.

Záver

Rakovina prostaty postihuje hlavne starších ľudí. Asi 80 % výskyt je u mužov nad 65 rokov a menej ako 1 % prípadov je u mužov pod 50 rokov. Muži s rodinnou anamnézou karcinómu prostaty majú väčšiu pravdepodobnosť, že sa u nich rakovina prejaví. Exaktné príčiny prepuknutia rakoviny prostaty nie sú známe, podmienkou je však normálna hladina testosterónu v sére, ale strava, fajčenie, nesprávna životospráva sú považované za faktory zvyšujúce riziko výskytu. Tak ako u iných ochorení, aj v prípade prognózy pacienta s karcinómom prostaty je dôležitým faktorom liečby a prognózy predovšetkým záchyt ochorenia v počiatočnom štádiu. U pacientov s diagnózou v štádiu I až III karcinómu prostaty je prežitie cca 5 rokov a viac rokov, v štádiu IV má 5-ročné prežitie okolo 31 % pacientov. Samozrejme, dĺžka času prežitia po diagnostikovaní sa s postupným zdokonaľovaním diagnostiky a liečby predlžuje, avšak tým najdôležitejším predpokladom včasného záchytu ochorenia stále zostáva prevencia s využitím samovyšetrovania a preventívnych prehliadok v rámci zákonného zdravotného poistenia

 

Hodnotenie článku

MUDr. Juraj Fillo

Spoluautor

Urologická ambulancia UNB, pracovisko Staré Mesto

Zobraziť všetky články

doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD.

Spoluautor

vedúci Laboratória špeciálnych metód Alpha medical (exzamestnanec)

Zobraziť všetky články

MUDr. Ján Breza st.

Spoluautor

Urologická klinika UNB, pracovisko Kramáre

Zobraziť všetky články

inVitro 1/2013

Laboratórium špeciálnych metód

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2013 Laboratórium špeciálnych metód. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro