Nálezy pažeráka a žalúdka z pohľadu patológa

Patológia gastrointestinálneho traktu vo všeobecnosti patrí ku každodennej práci patológa. Najčastejšie ide o zápalové ochorenia žalúdka, tenkého a hrubého čreva, apendixu, ale aj pažeráka – tieto prevažne endoskopické vzorky tvoria pevnú zložku portfólia vyšetrovaných vzoriek. Okrem toho je neoddeliteľnou súčasťou každodennej biopsie aj vyšetrovanie bioptických vzoriek so zameraním na onkologickú problematiku, čo má žiaľ stúpajúci trend. Všetky tieto bioptické materiály majú svoje špecifiká, ktoré treba dodržiavať a zohľadňovať pri diagnostickej činnosti, aby dostal klinický lekár komplexnú diagnózu, a tak zahájil čo najúčinnejšiu liečbu.

Patológia pažeráka

ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY PAŽERÁKA

1.  stenóza

  • kongenitálna
  • získaná – príčiny: ezofagitída, nádory, vonkajšia kompresia

2.  divertikul

  • prevažne na prednej stene v strednom úseku – trakčný (adhézia k LU)
  • na zadnej stene v proximálnom úseku – Zenkerov pulzný
  • epidiafragmatický – pulzný
  • divertikul vzniká najčastejšie v dôsledku zápalu, ulcerácie alebo perforácie

3.  varixy

V dôsledku portálnej hypertenzie u pacientov s cirhózou, postihujú prevažne distálny úsek pažeráka a kardie. V submukóze nachádzame dilatované žily. Následkom je ťažké krvácanie, pri ktorom 20 – 30 % pacientov zomiera v priebehu prvej epizódy.

Obrázok č. 1: Adenokarcinóm

EZOFAGITÍDA

Príčiny

  1. HSV, CMV, Candida (soor, moniliáza, múčnatka),
  2. gastroezofageálny reflux – najčastejšie u dospelých > 40 rokov, recidivujúca pyróza.

Makroskopický obraz: hyperémia – erózie – ulcerácie.

Mikroskopický obraz: hyperplázia bazálnej zóny + predĺženie papíl lamina propria, intraepiteliálne leukocyty.

Komplikácie: krvácanie, striktúra, Barrettov pažerák.

BARRETTOV PAŽERÁK

Ide o náhradu dlaždicovo-bunkového epitelu metaplastickým cylindrickým epitelom s pohárikovitými bunkami, čím vzniká epitel intestinálneho typu.

Obrázok č. 2: Barrettov pažerák s intestinálnou metapláziou

Nachádza sa u 10 % pacientov s refluxnou ezofagitídou. Muži sú postihnutí 4-krát častejšie než ženy. Makroskopicky je sliznica ružová. Najvážnejším rizikom je vznik adenokarcinómu. V biopsii sa zameriavame na dôkaz metaplastického epitelu intestinálneho typu, na prítomnosť dysplázie v žľazových bunkách a na rozsah postihnutia.

Vznik adenokarcinómu pažeráka:

  1. u 50 % prípadov karcinómu pažeráka bola nájdená LOH 9p a následne mutácia MTS1 génu LOH (13q14) – gén pre nádorový supresor Rb
  2. mutácia p53
  3. amplifikácia časti 11. chromozómu (11q13)

Patológia žalúdka

CHRONICKÁ GASTRITÍDA

Má prevažne asymptomatický priebeh s necharakteristickými dyspepsiami.

Mikroskopický obraz

  1. lymfocyty, +/- plazmatické bb., neutrofily s rôznou intenzitou – známka aktivity zápalu (chronická aktívna gastritída)
  2. intestinálna metaplázia
    a) kompletná – enterocyty, pohárikovité bb., Panethove bb.
    b) nekompletná – NE-enterocyty – prekanceróza!

Ak je pridružená atrofia, respektíve dysplázia, ide o prekancerózu.

Gastritída

  1. chronická neatrofická gastritída (Helicobacter pylori pozitívna) – predstavuje zvýšené riziko vzniku karcinómu žalúdka, ako aj MALT lymfómu
  2. chronická atrofická gastritída
    a. autoimunitná
    b. multifokálne chronická atrofická gastritída
    c. špeciálne formy gastritídy (lymfocytárna, eozinofilná) a reaktívna gastritída (chemická)

Obrázok č. 3: Helicobacter pylori pozitívna gastritída?

NÁDORY ŽALÚDKA

Rozdelenie

a) benígne – leiomyóm a leiomyoblastóm, benígny pseudolymfóm, adenóm (tubulárny, vilózny, tubulovilózny)

b) malígne – leiomyosarkóm, malígny lymfóm (rôzne typy), karcinóm (adenokarcinóm papilárny, tubulárny, mucinózny, z prstencovitých buniek, skvamózny = spinocelulárny karcinóm, adenoskvamózny karcinóm, nediferencované a neklasifikované karcinómy)

Poznámka: na základe makroskopického obrazu rozdeľujeme karcinómy na: ca planum, ca polyposum, ca patenaeforme, ca scirrhosum, ca diffusum, ca gelatinosum.

c)  pseudotumory – hamartóm (Peutzov-Jeghersov polyp, juvenilný polyp), hyperplastický (metaplastický) polyp, heterotopia (pankreatická, Brunnerových žliaz, gastrická), zápalový polyp (tzv. eozinofilný granulomatózny polyp)

Najčastejšia lokalizácia: pylorus, antrum, malé zakrivenie.

Prognosticky nepriaznivé faktory: spôsob stravovania, zloženie stravy, hypoacidita, mnohopočetná polypóza GIT-u, krvná skupina A, muži, vyšší vek.

Najčastejší spôsob metastázovania

  1. lymfogénnou cestou – do lymfatických uzlín, perigastrických a brušných a paraaortálnych
  2. hematogénnou cestou – do pečene a kostnej drene

V dôsledku lymfogénnej propagácie je častou komplikáciou aj karcinóza peritonea.

Klinicko-patologická klasifikácia karcinómov žalúdka

1) na základe stanovenia stupňa diferenciácie – tzv. „gradingu”

     a) podľa ICD-O (International Classification of Diseases for Oncology) – 4 stupne

             I31 – nádor malígny diferencovaný

             I32 – nádor malígny stredne diferencovaný

             I33 – nádor malígny nízko diferencovaný

             I34 – nádor malígny anaplastický

     b) podľa klasifikácie TNM (tumor-node-metastatis), prijaté U. I. C. C. (WHO) – 3 stupne

             G1 – dobre diferencovaný

             G2 – stredne diferencovaný

             G3 – málo diferencovaný a anaplastický

2) na základe stanovenia stupňa pokročilosti – tzv. „stagingu”; bol vypracovaný celý rad klasifikačných systémov platných iba pre určitú anatomickú oblasť; všeobecnú platnosť má TNM klasifikácia: T0 – T4, N0 – N4, M0 – M1; štádiá:

              I) T1, N0, M0

              II) T2, N0, M0

              III) T3, N0, M0 a T1 – 3, N1, M0

              IV) T4, N0 – 1, M0 a T1 – 4, N2 – 3, M0 a T1 – 4, N1 – 4, M1

Niektoré pojmy najčastejšie používané v patológii žalúdka:

  • foveolárna hyperplázia – proliferácia a predĺženie žalúdočných jamôk smerom k muscularis mucosae pri gastritíde,
  • glandulárna hyperplázia – proliferácia vrstvy žalúdočných žliazok,
  • intestinálna metaplázia – výskyt pohárikových buniek v epiteli žalúdočnej sliznice,
  • kolická metaplázia – intestinálna metaplázia s tvorbou kyslého hlienu, ktorý je zložením podobný hlienu hrubého čreva.

Vývoj karcinómov žalúdka

Poznáme dve rozdielne signálne dráhy pre vývoj nízko diferencovaných a dobre diferencovaných karcinómov žalúdka.

Málo diferencované karcinómy, ktoré sú spravidla totožné s difúznym typom karcinómu podľa Laurenovej klasifikácie, vznikajú priamo z normálnych buniek. Hlavnú úlohu pri ich vzniku hrá vznik genetickej nestability a defekty reparačných mechanizmov.

  1. Pre zahájenie vývoja vedúceho priamo k vzniku včasného karcinómu však musí dôjsť k defektom p53 a k alelickej strate c-MET (onkogén kódujúci transmembránovú tyrosinkinázu s funkciou receptora pre SF/HGF).
  2. Pre ďalší vývoj karcinómu vedúceho k lokálnemu rastu a väčšej agresivite sú nutné LOH (1p), zníženie až vymiznutie expresie kadherínu, musí dôjsť k nadmernej expresii TGF-β a k zmenám jeho receptora (TGFR), ako aj k chybnej transkripcii CD44.
  3. Schopnosť metastázovať je potom predurčená LOH (7q), amplifikáciou génu c-MET a KSAM (člen rodiny receptorov pre fibroblastický rastový faktor) a pravdepodobne tiež znížením expresie nm23.

Dobre diferencované karcinómy, konzistentné so skupinou intestinálneho typu karcinómu podľa Laurenovej klasifikácie, prekonávajú počas vývoja typické morfologické medzištádiá cez intestinálnu metapláziu, adenóm a rôzne stupne dysplázie. Na začiatku celého transformačného procesu je opäť vznik genetickej instability v metaplasticky zmenených bunkách.

Obrázok č. 4: Karcinóm z prstencovitých buniek (signet ring cell carcinoma)
V poslednej dobe sa ukázalo, že v etiológii veľkej časti karcinómov žalúdka sa pravdepodobne uplatňuje EB vírus (pri gastrických karcinómoch s tzv. lymfoidnou strómou), ako aj infekcia H. pylori.

Dobre diferencované karcinómy

  • Pre vznik adenómu sú dôležité mutácie p53, K-ras a APC.
  • Vývoj dysplastických zmien, smerujúcich k vzniku včasného karcinómu, je spojený s LOH (5q), kde sa nachádza gén APC a so stratou p53. K tomu sa pridružujú zmeny typu nadmernej expresie c-MET.
  • Vývoj smerom k agresívnejšiemu a progredujúcemu karcinómu je do istej miery podobný ako vyššie uvedený málo diferencovaný karcinóm (to znamená zmeny TGFR a CD44).
  • Rozdielnosti spočívajú v tom, že v prípade tejto dráhy nenastane strata expresie kadherínu. Namiesto LOH krátkeho ramienka 1. chromozómu sa objavujú LOH dlhého ramienka (1qLOH) a bývajú časté delécie dlhého ramienka 18. chromozómu, ktoré sú miestom génu DCC („deleted in colorectal cancer“).
  • Aj genetické zmeny, ktoré predisponujú vývoj metastatického fenotypu gastrického karcinómu, sú podobné zmenám v obdobnom mieste karcinogenetickej dráhy málo diferencovaného karcinómu. Navyše k nim pristupuje amplifikácia génu c-erbB-2 (HER2/neu).

Laurénova klasifikácia karcinómov žalúdka

  1. intestinálny typ (asi 40 % ca
    Obrázok č. 5: Adenokarcinóm – intestinálny typ
    žalúdka) – zvyčajne zachované tubulárne štruktúry, niekedy s papilárnymi alebo solídnymi ložiskami, s veľkým hyperchromatickým jadrom a s častými mitózami,
  2. difúzny typ (asi 50 % ca žalúdka) – obyčajne je tvorený diskohezívnymi masami buniek, ktoré vzhľadom pripomínajú plazmocytoidné, histiocytické alebo tzv. „signet ring cell type“ alebo menšími bunkovými formáciami so zreteľnou disociáciou a menším jadrom, ktoré je často pyknotické a s ťažko hodnotiteľnými mitotickými obrazmi,
  3. zmiešaný typ (asi 10 % ca žalúdka).

Difúzny typ častejšie metastázuje (vo viac než 90 % prípadov) a prežívanie je kratšie (asi 90 % prípadov zomiera do 3 rokov).

Charakteristický imunohistochemický fenotyp: MUC2, MUC5AC, MUC6, CD10, CKAE1/AE3, CK 18,
CK 19
.

Záver

Problematika garstrointestinálnej patológie je veľmi široká a obsiahla. Táto časť predstavuje – pre obmedzenosť priestoru – len stručný úvod do patológie pažeráka a žalúdka.

 


Literatúra

1.  Laurén, P.: Acta Pathol. Microbiol. Scand. 64: 31, 1965

Hodnotenie článku

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro