Pár poznámok k hormonálnej antikoncepcii

Na začiatok musím uviesť jednu skutočnosť. Posledných 12 rokov pracujem ako pôrodník a mojím hlavným pracoviskom je pôrodná sála. Ak som na ambulancii, v drvivej väčšine vediem tehotenskú poradňu pre zdravé a rizikové tehotné. Hormonálnu antikoncepciu predpisujem veľmi sporadicky, poväčšine iba svojim známym a priateľkám. Preto zdôrazňujem, že nie som sponzorovaný žiadnou farmaceutickou firmou.

Pre napísanie tohto blogu som sa rozhodol na základe dvoch podnetov:

  1. môj priateľ, vysokoškolsky vzdelaný a rozhľadený mladý muž, mi pri vzájomnom rozhovore načrtol jeho pohľad na hormonálnu antikoncepciu a bol som prekvapený, koľko neprávd a povier koluje medzi ľuďmi
  2. a inšpiroval ma aj jeden zábavný obrázok dvoch spravodlivo rozhorčených slečien držiacich plagát s nápisom „Antikoncepcia je vražda“.

Na úvod vám ponúkam trošku opakovania biológie pre stredné školy. Ženský menštruačný cyklus je periodické striedanie pomerne veľkých hormonálnych zmien s jediným cieľom, ktorým je tehotenstvo. Cyklus počítame od prvého dňa menštruačného krvácania, čo je nesprávne, pretože menštruačné krvácanie je vlastne koniec cyklu a nie začiatok – je to však jediný navonok jasne pozorovateľný prejav hormonálnych zmien.

Prvé dva týždne cyklu je žena pod vplyvom rastúcich hladín čistých estrogénov. Estrogény sú hormóny produkované vaječníkom a ich hlavnou úlohou je príprava ženského tela na tehotnosť. Majú pozitívny účinok na pleť a náladu, aby bola žena sexuálne atraktívna, podporujú rast sliznice maternice, zlepšujú prekrvenie pošvy a majú vplyv aj na sexuálne prežívanie. Medzi 12. – 14. dňom dochádza k uvoľneniu vajíčka – ovulácii a ak sú v tom čase vo vajcovode spermie, dôjde k oplodneniu. Po ovulácii vzniká vo vaječníku tzv. žlté teliesko, ktoré produkuje ďalšie hormóny – gestagény. Tieto ženám náladu naopak kazia, zastavujú rast sliznice a udržujú ženu v „pokojovom stave“, aby mohol v ženskom tele nerušene dozrievať nový život. Ak nedôjde k oplodneniu, žlté teliesko zaniká, klesá hladina gestagénov a dochádza k odlúčeniu sliznice a k menštruácii. Menštruačné krvácanie je teda neprirodzená vec – je to prejav zlyhania oplodnenia. Biologicky je to vlastne prejav „choroby“ – neplodnosti, či už dobrovoľnej, alebo nedobrovoľnej. A v tom je celý problém.

Z biologického hľadiska by žena nemala vôbec menštruovať, pretože pre ženu v plodnom veku je prirodzeným biologickým stavom tehotnosť, pôrod a kojenie. Tým, že v súčasnej dobe sú ženy tehotné iba 2 – 3× za život, si spôsobujú niektoré závažné komplikácie. Každý mesiac je ich telo vystavené kolísajúcim hladinám pohlavných hormónov a z toho 14 dní iba čistým estrogénom, ktoré majú pri dlhodobom pôsobení rakovinotvorný potenciál. Následkom dobrovoľnej neplodnosti je vysoký výskyt rakoviny prsníka, rakoviny maternice a rakoviny vaječníka, ale aj iných ochorení, vaječníkových cýst, endometriózy, cýst v prsníku a podobne.

Z biologického hľadiska by žena nemala vôbec menštruovať, pretože pre ženu v plodnom veku je prirodzeným biologickým stavom tehotnosť, pôrod a kojenie.

Preto sa nemožno diviť, že užívateľky hormonálnej antikoncepcie majú celkovo nižšiu úmrtnosť oproti ženám, ktoré antikoncepciu neužívajú. Vo veľkej štúdii prevádzanej anglickou Kráľovskou spoločnosťou praktickí lekári sledovali skupinu 46 000 žien po dobu 39 rokov. Zistili, že ženy, ktoré v sledovanom období užívali hormonálnu antikoncepciu, mali o 12 % nižšie riziko smrti, a to hlavne smrti na rakovinu hrubého čreva, vaječníkov aj maternice. Ďalšia veľká štúdia prevádzaná Oxfordskou spoločnosťou pre plánované rodičovstvo sledovala 17 000 žien počas 40 rokov života. Zistili, že hormonálna antikoncepcia znižuje úmrtnosť o 13 %, a to hlavne na rakovinu maternice a vaječníkov. Ochranný vplyv sa zvyšuje každým rokom užívania a ostáva ešte 20 rokov po vysadení. Z medicínskeho hľadiska nemám žiadny podobný liek, ktorý by priamo chránil ženy pred smrťou. Malo by byť morálnou povinnosťou informovať o tejto skutočnosti naše klientky.

Ako účinkuje hormonálna antikoncepcia?

Hormonálna antikoncepcia navodzuje u ženy stav veľmi podobný tehotnosti. Už dlho sa vie, že u človeka nie je možná tzv. superfetácia – oplodnenie ďalšieho vajíčka počas tehotnosti (samozrejme, ako vždy v medicíne, sú popísané aj takéto raritné prípady), tehotná žena sa teda stáva neplodnou, je u nej zablokované dozrievanie vajíčka a tým aj ovulácia. Tehotenské hormóny dávajú mozgu signál, že dozrievanie vajíčka je nežiaduce a tým sa zablokuje, takže môžeme povedať, že u žien existuje prirodzený stav, keď sú neplodné. To je aj odpoveď na to, prečo je veľký problém vyrobiť tabletovú antikoncepciu pre chlapov. Muži sú plodní v podstate od puberty až do smrti a nemajú prirodzený stav neplodnosti. Takže ak u ženy pomocou hormónov navodíme tehotenský stav, zabránime tým dozrievaniu vajíčka, jeho uvoľneniu a k oplodneniu nemôže dôjsť. Okrem toho je tehotenský hormonálny stav pre ženu veľmi priaznivý – hladiny hormónov sú vyrovnané (pohlavné hormóny sú počas tehotnosti produkované v placente). Tento stav je pre ženu dokonca „prirodzenejší“ než opakovaný hormonálny nepokoj – cyklické výkyvy a menštruácia. Je dokázané, že užívateľky hormonálnej antikoncepcie majú až o 50 % nižší výskyt rakoviny maternice a vaječníkov. Na prsník nebol dokázaný pozitívny efekt – prsník jednoznačne chráni kojenie. Antikoncepcia znižuje riziká aj iných ochorení, hlavne endometriózy, vaječníkových cýst, metabolického syndrómu a podobne.

Prečo sa v braní antikoncepcie robí prestávka a žena krváca?

Čisto z psychologického hľadiska – ženy totiž netolerujú stratu menštruácie. Majú podvedomý strach zo zlyhania antikoncepcie, prípadne pocit, že niečo nie je v poriadku. Avšak nie je problém brať niektoré druhy antikoncepcie bez prestávky a ku krvácaniu nemusí vôbec dochádzať.

Spôsobuje hormonálna antikoncepcia neplodnosť?

Toto je veľmi častá povera, že nárast počtu neplodných párov je spôsobený užívaním antikoncepcie. Dlhodobé užívanie antikoncepcie však nijako neovplyvňuje plodnosť. Mnohé štúdie dokázali, že do 12 mesiacov od vynechania hormonálnej antikoncepcie je pravdepodobnosť otehotnenia 72 – 94 %, čo znamená, že je úplne rovnaká ako u párov, ktoré antikoncepciu nebrali (do roka otehotnie približne 80 % párov, ktoré sa snažia o dieťa). Fakt, že mnoho žien z neplodných párov užívalo antikoncepciu, je daný iba tým, že je užívanie hormonálnej antikoncepcie v populácii rozšírené. Rovnako by sme mohli tvrdiť, že materské mlieko spôsobuje neplodnosť, lebo väčšina neplodných mužov a žien bola kojených.

Ak má žena problémy s nepravidelným cyklom a prípadne i s otehotnením po vysadení antikoncepcie, ide o stav, keď antikoncepcia dočasne riešila danú hormonálnu situáciu a žena by mala problémy aj keby antikoncepciu neužívala. Hormonálna antikoncepcia je úspešne používaná na liečbu niektorých hormonálnych porúch u žien, ktoré neplánujú otehotnieť. V minulosti bola používaná dokonca aj na liečbu neplodnosti – pri náhlom vysadení tabliet sa odblokuje negatívna spätná väzba v mozgu a môže sa obnoviť ovulácia.

Zabíja hormonálna antikoncepcia nenarodené deti?

V prvom rade chcem poukázať na skutočnosť, že keby sme všetkým ženám, ktoré nepoužívajú antikoncepciu stanovovali tehotenský hormón pred menštruáciou, zistili by sme, že menštruačné krvácanie je veľmi často včasný potrat. Podľa niektorých štúdií sa až 65 % všetkých zárodkov potratí, a to vo veľmi včasnom štádiu, ešte pred uhniezdením sa v maternici. Tehotenský hormón produkuje iba oplodnené vajíčko, takže nie je pochýb, že išlo o nové životy, ktoré sa kvôli nepriaznivým podmienkam (genetická vada, infekcia, toxíny) potratia. Hormonálna antikoncepcia bráni dozretiu vajíčka a bráni oplodneniu. Počas užívania k potratom nedochádza, pretože nedochádza k oplodneniu. Samozrejme, ak sa užíva podľa návodu a odporúčania. Ak sa užije náhodne počas tehotnosti, riziko potratu sa nezvyšuje. Niektoré epidemiologické štúdie potvrdili, že ak žena otehotnie hneď po vysadení hormonálnej antikoncepcie, má až o 60 % nižšie riziko spontánneho potratu. Zrejme sa tu uplatňuje efekt úpravy hormonálnej situácie. Teoreticky si však viem predstaviť situáciu, že žena užije antikoncepciu tesne po ovulácii, dôjde k oplodneniu, ale kvôli zmenám na maternicovej sliznici spôsobeným antikoncepciou nedôjde k usídleniu vajíčka (nidácii). Toto je azda jediný prípad, keď má antikoncepcia potenciál zahubiť nový vzniknutý život. Rovnako však môže spôsobiť včasný potrat infekcia zo surového mäsa. Podľa niektorých štúdií zvyšujú riziko potratu aj vysoké hladiny hormónu prolaktínu (vylučuje sa pri kojení). Takže ak sa klasická hormonálna antikoncepcia užíva podľa návodu, znižuje počet potratených detí tým, že bráni ovulácii. Samostatnou kapitolou je tzv. emergentná antikoncepcia, ktorá sa používa pri zlyhaní inej antikoncepcie (najčastejšie prezervatívu). Táto obsahuje oveľa vyššie dávky hormónov než bežné tablety a skutočne má potenciál zabrániť uhniezdeniu oplodneného vajíčka a ide vlastne o tzv. intercepciu – včasný potrat. Preto je vhodné ženám ponúknuť ochranu, ktorá nezlyháva a je vysoko spoľahlivá, aby nebolo nutné uchyľovať sa k týmto metódam.

Riziká a komplikácie hormonálnej antikoncepcie

Budem sa venovať tomu najzávažnejšiemu riziku, ktorým je žilová trombóza. Ako som uviedol vyššie, antikoncepcia je vlastne hormonálna tehotnosť. Pri jej užívaní sa môžu u ženy vyskytnúť všetky tehotenské príznaky a komplikácie, ktoré sú spôsobené hormonálnymi zmenami. Či už ranné nevoľnosti, zmeny nálady, nízky tlak, prípadne kŕčové žily. Keďže sú ženy počas pôrodu ohrozené krvácaním, sú v pečeni tehotnej ženy produkované zrážacie faktory vo vyššom množstve. Tehotná žena má až 6× vyššie riziko vzniku žilovej trombózy v porovnaní s netehotnou. Užívateľka hormonálnej antikoncepcie má toto riziko 3× vyššie oproti neužívateľke, ale 2× nižšie oproti tehotnej žene. Znamená to, že ak žena trpí nepoznanou vrodenou poruchou zrážania krvi v zmysle zvýšenej zrážanlivosti, má zvýšenú šancu pre vznik závažných komplikácií pri braní antikoncepcie, ale pozor, v tehotnosti bude mať túto šancu až 2× vyššiu oproti antikoncepcii (uplatňuje sa tu aj tlak tehotnej maternice na cievy a iné faktory). Ak dostane žena trombózu pri antikoncepcii, je to síce veľmi nebezpečná a nepríjemná záležitosť, na druhej strane je to vždy výrazne jednoduchšie na riešenie, ako keby ju dostala v tehotnosti. Antikoncepciu okamžite vysadíme a môžeme ženu intenzívne liečiť (prípadne operovať) a dôležité je, že pred tehotnosťou už o tomto riziku budeme vedieť a žena bude brať preventívne lieky ešte než otehotnie a tým znížime riziko trombózy v tehotnosti na minimum. Ak žena dostane závažnú trombózu počas tehotnosti, môže to byť až dôvod k ukončeniu gravidity kvôli ohrozeniu života matky, pretože stav zvýšenej zrážanlivosti pretrváva. Operačné riešenie v tehotnosti je veľmi rizikové a neodporúča sa. Masívna liečba liekmi na zníženie zrážania síce plodu neškodí, ale žena je potom ohrozená vykrvácaním pri pôrode.

Niektorí lekári navrhujú vyšetriť všetky užívateľky hormonálnej antikoncepcie na prítomnosť zvýšenej zrážanlivosti krvi. Tieto vyšetrenia sú pomerne finančne náročné a ja osobne by som ich radšej venoval ženám pred plánovanou graviditou, kde správna liečba chráni matku i nenarodený život v nej.

Záver

Myšlienka ochrany života od jeho počiatku je iste správna a chvályhodná. Aj ženy s neplánovanou graviditou treba podporovať v tom, aby v nej pokračovali, ak je to čo i len trošku možné. V našej štúdii sme zistili, že 28 % žien, ktoré prvýkrát rodili, otehotnelo neplánovane. Nezistili sme žiadny rozdiel v priebehu pôrodu u plánovanej a neplánovanej gravidity, rovnaká bola dokonca aj prítomnosť partnera pri pôrode. Štát a spoločnosť by mali mladým ženám, ktoré neplánovane otehotnejú a dieťa si nemôžu ponechať, ponúknuť pomoc tak, aby mohli prípadne prerušiť štúdium a dieťa donosiť, porodiť a prenechať k adopcii. V tomto vidím obrovskú možnosť pre činnosť cirkví a náboženských spoločností.

Najlepšou prevenciou umelých potratov je účinná antikoncepcia. Metódy prirodzeného plánovania rodičovstva (Billingsova metóda, symptotermálna metóda) sú pomerne nespoľahlivé. Sú veľmi vhodné pre stabilný pár, u ktorého prípadné zlyhanie nepovedie ku skratkovitým riešeniam typu umelý potrat. Ideálnou antikoncepciou by pre mladé dievčiny bola úplná pohlavná abstinencia, čo je však, žiaľ, nereálne – presviedča nás o tom každodenná prax. Ak teda zlyháva táto možnosť, musíme ponúknuť niečo iné a hormonálna antikoncepcia je v súčasnej dobe tou najúčinnejšou možnosťou. Potratom zabráni oveľa viac než všetky happeningy na svete. Preto by bolo obrovskou chybou šíriť nepravdy a hoaxy o tejto metóde regulácie plodnosti.


Literatúra

  1. Barnhart KT, Schreiber CA.: Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):659 – 63
  2. Hannaford PC, Iversen L, Mcfarlane TV, Elliot AM, Angus V, Lee Aj: Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners‘ Oral Contraception Study. British Medical Journal 2010, Mar; 11, 340
  3. Sackoff J, Kline J, Susser M.: Previous use of oral contraceptives and spontaneous abortion. Epidemiology. 1994 Jul;5(4):422 – 8 Vessey M, Yeates D, Flynn S. Factors affecting mortality in a large cohort study with special reference to oral contraceptive use. Contraception 2010;82:221-9.
  4. Zahumensky J, Zverina J, Sottner O, Zmrhalova B, Driak D, Brtnicka H, Dvorska M, Krcmar M, Kolarik D, Citterbart K, Otcenasek M, Halaska M.: Comparison of labor course and women’s sexuality in planned and unplanned pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2008 Sep;29(3): 157 – 63

Hodnotenie článku

inVitro 2/2017

Reprodukčná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2017 Reprodukčná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro