Podstatou NaProTechnology je hľadať príčinu neplodnosti – rozhovor s gynekológom MUDr. Ivanom Wallenfelsom

S MUDr. Ivanom Wallenfelsom sme sa rozprávali o naprotechnológii, teda o reprodukčnej metóde, ktorá zatiaľ na Slovensku nie je veľmi známa, hoci jej miera úspešnosti dosahuje
až 50 %. MUDr. Wallenfels v rozhovore okrem iného vysvetlil, ako táto metóda funguje a aké sú jej výhody v porovnaní s fertilizáciou in vitro (IVF).

Keď sa párom nedarí počať dieťa v priebehu niekoľkoročného bežného sexuálneho života, zvyčajne je niekde problém. Čo by ste takýmto párom odporúčali ešte predtým, než sa rozhodnú pre metódu IVF?

Navštíviť lekára, ktorý dobre rozumie súvislostiam plodnosti a neplodnosti. Ten by mal navrhnúť vyšetrenia, ktoré by mohli odhaliť príčinu toho, prečo sa nedarí počať dieťatko a tento problém – pokiaľ možno – kauzálne riešiť. Páry sú však ambulantnými gynekológmi často ihneď odoslané priamo do centier asistovanej reprodukcie. Tam sa robí len základná diagnostika, hlavným centrom záujmu nie je liečiť príčinu neplodnosti, ale robiť IVF. A to sú dve rôzne veci.

Mohli by ste vysvetliť podstatu naprotechnológie?

NaProTechnology vyvinul americký profesor Thomas Hilgers so svojimi spolupracovníkmi. Je to skratka anglického „Natural Procreation“, čiže „prirodzené počatie“. Podstatou je práve hľadať príčinu, prečo sa páru nedarí otehotnieť a liečiť ju čo najprirodzenejšími prostriedkami tak, aby sme dosiahli fyziologický stav organizmu ženy i muža optimálny pre prirodzené počatie. Zakladateľ metódy, profesor Hilgers, na svojom univerzitnom pracovisku s vynikajúcimi laboratórnymi a operačnými možnosťami proklamuje úspešnosť
70 – 80 %. Reálna miera úspešnosti, ktorú dosahujú klinické pracoviská v Európe a Severnej Amerike, je 40 – 50 %. V porovnaní s metódami asistovanej reprodukcie ide teda o porovnateľnú úspešnosť. Určitou nevýhodou je časové hľadisko – IVF je schopné dosiahnuť svoju úspešnosť v rámci jedného až dvoch cyklov, zatiaľ čo základnou podmienkou účasti páru v programe NaProTechnology je trpezlivosť – diagnostika i liečba trvajú mesiace, niekedy roky. Jednoznačnou výhodou je však prirodzenosť celého procesu v porovnaní s IVF, ako aj cena, ktorá je neporovnateľne nižšia pre pár i pre zdravotné poisťovne.

V súvislosti s naprotechnológiou sa spomína Creightonský model. Čo to je a ako s naprotechnológiou súvisí?

Profesor Hilgers vyvíjal metódu na Creighton University v Omahe, Nebraska, USA. Začal tým, že do detailov prepracoval a štandardizoval sledovanie cervikálneho hlienu – ako vynikajúceho biomarkeru plodnosti – samotnými ženami. Tabuľka získaná každodenným sledovaním hlienu je základným zdrojom informácií o aktuálnej plodnosti ženy nielen pre ňu samú, ale najmä pre lekára špecializovaného v NaProTechnology. Creightonský model je v súčasnosti najdokonalejšia metóda prirodzeného sledovania plodnosti. Je rovnako dobre využiteľná pre vyhýbanie sa tehotenstvu aj pre dosiahnutie tehotenstva.

Ako je možné, že s naprotechnológiou môže otehotnieť aj taká žena, ktorú iný lekár označil za neplodnú?

My lekári príliš často zovšeobecňujeme určité symptómy alebo výsledky, pričom sme náchylní urobiť rýchly záver z niečoho, čo nás k tomu objektívne neoprávňuje. Zabúdame, že v biológii ľudského tela pracujeme s rizikami a pravdepodobnosťami. Takže tam, kde po niekoľkoročnom neúspešnom úsilí o tehotenstvo jeden lekár označí pár za neplodný, lekár špecializovaný v NaProTechnology hľadá možnú príčinu neplodnosti a snaží sa parametre zodpovedné za doterajšiu neplodnosť liečbou upraviť tak, aby pár prirodzene otehotnel. Veľkú pozornosť venujeme eliminácii vnútorného i vonkajšieho stresu a ďalším faktorom, ktoré negatívne i pozitívne pôsobia na plodnosť.

Ako táto technológia pomáha ženám s niekoľkými opakovanými potratmi?

Žiadny spontánny potrat nie je náhodný, každý má svoju príčinu alebo príčiny, ktoré nájdeme niekedy ľahko, inokedy je hľadanie zložité. Najčastejšou príčinou nielen neúspešnej snahy o otehotnenie, ale aj spontánnych potratov sú nedostatočné hormonálne hladiny dôležitých ženských hormónov alebo aj znížená funkcia štítnej žľazy. V prípade spontánnych potratov to môže byť už pred tehotenstvom alebo až počas neho – alebo oboje. Sledovaním týchto parametrov, pred aj počas tehotenstva, sme schopní substituovať hladiny progesterónu, estradiolu a hormónov štítnej žľazy, a tým zabrániť mnohým potratom.

Je možné naprotechnológiu využiť aj v rámci manažmentu iných gynekologických a pôrodníckych ochorení? O ktoré ochorenia ide?

Samozrejme. V tehotenstve dokážeme substitúciou progesterónu vo veľkej miere predchádzať včasným i neskorým komplikáciám, ako sú predčasný pôrod, hypotrofia plodu, hypertenzia v tehotenstve, preeklampsia, abrupcia placenty. Progesterón je taktiež vynikajúci liek na popôrodnú depresiu. Nedostatočné cyklicky sa meniace hladiny estradiolu a najmä progesterónu sú zodpovedné nielen za neplodnosť a spontánne potraty, ale aj za také ťažkosti, ako sú rôzne druhy nepravidelného krvácania, nepravidelný cyklus, predmenštruačný syndróm či tvorba funkčných ovariálnych cýst. Mnohí kolegovia používajú na väčšinu uvedených gynekologických ťažkostí hormonálnu antikoncepciu. V rámci NaProTechnology maximálne využívame prirodzené prostriedky, z hormónov najmä prirodzený progesterón. Okrem toho, čo používame, je veľmi dôležité aj to, kedy to používame. Substitúcia prirodzeným progesterónom prísne v poovulačnom období, keď sa prirodzene tvorí aj v tele ženy, môže pomôcť v mnohých uvedených prípadoch. Takto úspešne riešime gynekologické problémy v súlade s organizmom ženy – na rozdiel od hormonálnej antikoncepcie, ktorá pôsobí proti prirodzeným fyziologickým mechanizmom ženského tela.

Takisto tvrdíte, že sa ženy stávajú partnermi v liečebnom procese. Čo to znamená?

Základ NaProTechnology, ako som už spomenul, tvorí sledovanie sa samotnej ženy prostredníctvom Creightonského modelu. Dôležitosť samosledovania vyplýva okrem iného z toho, že podstatným prostriedkom diagnostiky i monitoringu liečby je pravidelný odber estradiolu a progesterónu 7 dní po ovulácii, keď dosahujú hladiny týchto hormónov vrcholové hodnoty. Prostredníctvom Creightonského modelu (ale vo svojej praxi nevylučujem ani používanie iných prirodzených metód, ako napríklad STM alebo Billingsovej metódy, na tento účel) si vie žena s veľkou presnosťou určiť deň ovulácie v konkrétnom cykle a nie je pri tomto určovaní závislá od ultrazvuku a gynekológa. Tabuľka môže žene i mne odhaliť ďalšie možné problémy, ako je samotný nedostatok kvalitného cervikálneho hlienu potrebného na prechod spermií do dutiny maternice, prípadne príliš krátka alebo príliš dlhá luteálna fázu, patologický spotting pred alebo po menzes atď.

Akú úlohu zohráva partner? Je súčasťou potrebných vyšetrení aj vyšetrenie spermií?

Ideálne je, keď sa konzultácií s lekárom zúčastňuje i manžel, ktorý je veľmi dôležitou podporou ženy v celom diagnostickom a liečebnom procese, na ktorom sa aktívne alebo pasívne zúčastňuje. Preto je dôležité, aby dobre rozumel jednotlivým krokom v celom procese. Spermiogram je dôležitou súčasťou vyšetrení, obzvlášť v prípade, keď sa žene nedarí otehotnieť aj napriek dosiahnutiu fyziologických parametrov plodnosti. Je totiž dôležité si uvedomiť, že pár môže otehotnieť aj v prípade iba priemerných či podpriemerných hodnôt spermiogramu – za predpokladu, že ženský organizmus funguje v zmysle jej plodnosti perfektne. Keďže je plodnosť ženy komplikovanejšia a multifaktoriálna, venujeme jej oveľa viac pozornosti.

Ako je táto metodika na Slovensku rozšírená a aké je o nej povedomie medzi pacientkami?

Kurz NaProTechnology pre lekárov sa koná s ročnou periodicitou už niekoľko desaťročí v Omahe, USA. Vzhľadom na vzdialenosť a účastnícky poplatok niekoľko tisíc dolárov ho zatiaľ absolvovalo len niekoľko slovenských lekárov. Dvaja z nich pôsobia v zahraničí, jedna lekárka je na materskej dovolenke, ďalšia sa len chystá založiť si vlastnú prax. Naše pracovisko Gianna, n. o., v Žiline je v súčasnosti jediným zdravotníckym zariadením, ktoré metodiku NaProTechnology využíva v dennej praxi pri prevencii a liečbe gynekologických i pôrodníckych ťažkostí. Začali sme na konci roka 2012, po mojom absolvovaní prvej časti kurzu. Veľkú dôležitosť pritom prikladáme spolupráci s inštruktorkami CrMS, ktoré musia prejsť ešte náročnejšou prípravou z časového i ekonomického hľadiska – na Slovensku ich máme niekoľko. Tie podľa presne definovanej metodiky naučia ženu sledovať sa, čo je základným predpokladom zvlášť liečby sterility a infertility. Bežná žena ovláda sledovanie v priebehu 2 – 3 cyklov. Pripomínam, že CrMS i NaProTechnology sú vyvinuté na základe medicíny založenej na dôkazoch (evidence based medicine) – základná učebnica „The Medical and Surgical Practice of NaProTechnology“ profesora Hilgersa má viac než 1 200 strán plných štúdií a vedecky zdôvodnených záverov. Vo väčšine európskych štátov je situácia podobná, ako u nás – s výnimkou Írska, kde pôsobí asi najlepší NaPro lekár v Európe, doktor Phil Boyle, a Poľska, kde pôsobí niekoľko desiatok lekárov a NaProTechnology je dostupné prakticky v každom väčšom meste. Záujem párov o metódu na Slovensku stúpa spolu s informovanosťou o nej, v súčasnosti ho ledva zvládame. Potrebovali by sme ďalších záujemcov, lekárov i inštruktorky, ktoré nemusia mať zdravotnícke vzdelanie.

Ktoré diagnostické testy vrátane laboratórnych naprotechnológia využíva?

Najdôležitejšie je pravidelné sledovanie hladiny estradiolu a progesterónu 7 dní po ovulácii, jednorazovo si  aboratórne zhodnotíme štítnu žľazu a ďalšie základné hormóny a niektoré vitamíny. Ultrazvukovo si v jednom až dvoch cykloch zhodnotíme dozrievanie a dobrú ruptúru folikulu. V prípade podozrenia na anatomický problém indikujeme hysteroskopiu, laparoskopiu, chromopertubáciu. U muža robíme spermiogram a prípadne tiež hormonálne odbery. Vyšetrenie na potravinové intolerancie môže ženu i muža upozorniť na dôležitosť správnej diéty.

Kedysi sa na Slovensku predávali malé diagnostické mikroskopy – detektory ovulácie veľké ako zapaľovač, ktoré určovali kvalitu hlienu a boli bežne dostupné. Sú na trhu aj dnes?

Vlastné sledovanie ženou má kľúčovú dôležitosť v NaProTechnology a nie je nahraditeľné žiadnym detektorom ovulácie. Tým nevylučujem, že si niektoré ženy môžu svoje sledovania overiť technickými pomôckami. O detektoroch však nemám prehľad – nepracujem s nimi a neodporúčam ich.

Hladiny progesterónu v krvi tehotných žien v závislosti od gestačného týždňa. Pre konverziu do jednotiek nmol/l, ktoré sú používané v sieti Alpha Medical, je nutné uvedenú číselnú hodnotu násobiť koeficientom 3,18.
Graf: Hladiny progesterónu v krvi tehotných žien v závislosti od gestačného týždňa. Pre konverziu do jednotiek nmol/l, ktoré sú používané v sieti Alpha Medical, je nutné uvedenú číselnú hodnotu násobiť koeficientom 3,18.

Mohli by ste napriek tomu vo všeobecnosti porovnať výhody – respektíve nevýhode – týchto detektorov s naprotechnológiou? 

NaProTechnology je medicínska metóda založená na aktívnej spolupráci páru s lekárom – špecialistom pri diagnostike a liečbe sterility a iných gynekologických a pôrodníckych ťažkostí. Detektor teda nemôžete porovnávať s naprotechnológiou, ktorá dá žene aj mne ako lekárovi oveľa komplexnejší obraz o jej plodnosti – nielen kvalitatívny, ale i kvantitatívny. Detektor odpovie na jedinú otázku – či je alebo nie je ovulácia, čo je pre lekára veľmi málo. Veľmi totiž záleží – zjednodušene povedané – aj na „kvalite“ ovulácie a ďalších parametrov cyklu ženy, ktoré sú obrazom dostatočných alebo nedostatočných hormonálnych hladín.

Môže si nedôverčivá pacientka, ktorá na túto novú metódu pristúpi, počas ovulácie zároveň nechať vyšetriť relevantný hormón, prípadne viacero hormónov, ktorého hodnota ovuláciu potvrdí, alebo vyvráti?

Najlepším hormonálnym parametrom potvrdzujúcim predchádzajúcu ovuláciu je vzostup hladiny progesterónu v luteálnej fáze cyklu. A to v NaProTechnology pravidelne robíme. Pravidelné potvrdenie ovulácie a jej kvality je súčasťou metódy.

Čo z Vami odporúčaného inovatívneho prístupu k diagnostike plodnosti, respektíve iných ochorení, má pacientka hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a čo si – naopak – musí uhradiť výlučne v hotovosti?

Vďaka nášmu systému sú uhrádzané všetky spomínané odbery, čo je pre ekonomickú dostupnosť metódy pre páry veľmi dôležité. Ultrazvukové vyšetrenia máme uhrádzané v rámci určitého mesačného paušálu. Uhrádzaný je aj spermiogram manžela a prípadne jeho ďalšie vyšetrenia. Operačná liečba ženy či muža je tiež krytá prostriedkami zo zdravotného poistenia. Pacientky si hradia principiálne len konzultácie u nás – snažíme sa, aby ich cena bola primeraná ekonomickej situácii slovenských párov. Ako som už spomenul, pre neplodné páry i pre zdravotné poisťovne je pri výsledkoch porovnateľných s IVF ekonomická náročnosť programu NaProTechnology neporovnateľne nižšia.

Hodnotenie článku

inVitro 3/2014

Gynekológia a pôrodníctvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2014 Gynekológia a pôrodníctvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro