Zárodočné pohlavné žľazy sa vytvárajú vplyvom pohlavných chromozómov. Správny štrukturálny, topický a funkčný vývoj je predpokladom pre pohlavne špecifický vývoj vnútorných a vonkajších pohlavných štruktúr, pre konečný vývoj habitu typického pre dané pohlavie v priebehu puberty a pre fertilitu.
Okrem integrity gonád má dôležitú úlohu správne riadenie hypotalamo-hypofyzárnym systémom. Aktivácia gonád v priebehu puberty je časovo determinovaná prostredníctvom centrálneho riadiaceho centra. Pri zvýšenej sekrécii GnRH dôjde ku zvýšenej sekrécii gonatropínov (LH/FSH). To spôsobuje rast gonadálnych štruktúr so zvýšenou sekréciou pohlavných steroidov (estradiolu a testosterónu), ktoré spôsobujú fenotypové zmeny v tkanivách senzitívnych k pohlavným steroidom. Gonády fétu sú na začiatku bipotenciálne. U chlapcov sa na chromozóme Y nachádza gén (testes determinujúci gén – SRY), ktorý je zodpovedný za diferenciáciu primordiálnej gonády na testes. Testes produkujú testosterón, ktorý so svojím metabolitom dihydrotestosterónom ovplyvnia vývoj vonkajšieho genitálu mužským smerom. Ak SRY gén chýba, z primordiálnych gonád sa vyvinú ováriá a vonkajší genitál zostáva ženský.
1. Poruchy vývoja genitálu
Retencia testes
Zostup semenníkov do skróta je u zdravých novorodencov ukončený asi v 96 % a na konci 1. roka v 98 % prípadov. Ak nie je semenník hmatný, ide o kryptorchizmus. Ak je semenník uložený mimo normálnu zostupnú cestu, hovoríme o ektopii semenníka. Stretnúť sa môžeme aj s pendulujúcim (migrujúcim) semenníkom, ktorý prechodne mizne retrakciou m. cremaster a pri pokojných podmienkach vyšetrenia dôjde k jeho zostúpeniu, čím sa tento variant potvrdí.
Príčiny týchto stavov môžu byť anatomické, primárne testikulárne, ale aj centrálne hormonálne, keď ide väčšinou o obojstranné postihnutie.
Po ukončení 1. roka života je pravdepodobnosť spontánneho zostupu semenníka už veľmi malá. Extraskrotálne uložený semenník môže byť sekundárne poškodený a hrozí nebezpečenstvo napríklad malígneho zvrhnutia. Liečba retencie testis s herniou a ektopiou semenníka je chirurgická. Pri obojstrannom kryptorchizme predchádza chirurgickej intervencii dôkaz prítomnosti semenníkového tkaniva pomocou hCG testu (Leydigove bunky produkujú testosterón). Ak sa nachádza nezostúpený semenník v trieslovom kanáli, potom môže byť úspešná aj hormonálna liečba. Môže sa použiť napríklad nasledujúca schéma: GnRH (Kryptocur), 3 x 2 dávky spreju á 100 µg denne intranazálne po dobu 4 týždňov, potom nasleduje hCG, 1500 m. j. (napr. Primogonyl) i. m. jedenkrát za týždeň po dobu 3 týždňov.
Intersex
Už pri narodení môžu byť prítomné odchýlky vonkajšieho genitálu. Ak sa narodí novorodenec s nediferencovaným genitálom a nedá sa jednoznačne určiť pohlavie dieťaťa, takýto stav označujeme ako intersex. V tomto období treba presne stanoviť diagnózu, a to v súčinnosti s viacerými odborníkmi (pediater, endokrinológ, genetik, plastický chirurg), aby sa správne určila pohlavná identita zlučiteľná so životom jedinca.
Normálna pohlavná diferenciácia prebieha embryonálne v presne určenom časovom slede. Pohlavie plodu je určené chromozomálne, čím je určený vývoj gonád, ich funkcia a vývoj štruktúr vnútorného aj vonkajšieho genitálu. Pre vývoj semenníkov je rozhodujúca prítomnosť tzv. HY- antigénu, ktorý je lokalizovaný na krátkom ramienku Y-chromozómu. Pre vývoj ovárií je rozhodujúca prítomnosť dvoch X-chromozómov. Z primárne nediferencovaných gonadálnych zárodkov sa diferencujú mužské gonády v 7. a ženské v 11. gestačnom týždni. Vnútorné pohlavné štruktúry sú spočiatku tiež nediferencované. Z párovo založených Wolffových kanálikov sa tvoria pod vplyvom ipsilaterálneho semenníka nadsemenníky, semenníkový povrazec, prostata a časti močovej trubice. Ipsilaterálne štruktúry Müllerových vývodov sú pôsobením AMH (Anti Müllerian hormón) potlačené. Tento proces je ukončený v 10. gestačnom týždni. Ak chýba testes (alebo AMH), alebo ak nie je založené ovárium, vyvíjajú sa z Müllerových vývodov tuby, uterus a horná časť vagíny. V 8. gestačnom týždni začína sekrécia testosterónu Leydigovými bunkami v testes, čím sa vyvíja prestavba Wolffových vývodov, fúzia labioskrotálnej ryhy a vytvorenie skróta a penisu z tuberculum urogenitale. Tento proces je ukončený asi v 12. gestačnom týždni.
Patogenéza: za prítomnosti ovárií a chýbajúcej tvorby testosterónu alebo jeho účinku nedôjde k maskulinizácii vonkajšieho genitálu. Ak je embryo ženského pohlavia vystavené neprimeranej expozícii testosterónom, v tomto prípade dôjde k viac alebo menej vyjadrenej maskulinizácii vonkajšieho genitálu. Odchýlky od pohlavnej diferenciácie môžu postihnúť gonády, pričom vznikajú testes, ovária, ovotestes alebo nefukčné tkanivové rudimenty („streaks“ – pruhy). Postihnuté môžu byť štruktúry vnútorného genitálu alebo vzhľad vonkajšieho genitálu.
Pravý hermafroditizmus
Zriedkavý stav, keď sú prítomné testes aj ováriá, eventuálne ovotestes a rôzne vyvinutý anomálny vonkajší genitál. Intersex u jedincov s ováriami, bez ohľadu na karyotyp, označujeme ako pseudohermafroditizmus femininus, u jedincov s testes, bez ohľadu na karyotyp, ako pseudohermafroditizmus masculinus.
V rámci diferenciálnej diagnostiky treba určiť karyotyp, vyšetriť hladinu sexuálnych hormónov (testosterón, dihydrotestosterón, estradiol), nadobličkových hormónov (17-OH-progesterón, kortizol, androstendión), ďalej sonograficky vyšetriť vnútorný genitál. Niekedy je potrebná aj diagnostická laparoskopia s biopsiou a histológiou na určenie typu gonád.
V liečbe je rozhodujúce, aby genitálom určená pohlavná identita bola aj prakticky zlučiteľná so životom jedinca. Pre určenie pohlavia je primárne dôležitá možnosť korekcie plasticko-chirurgickým zákrokom a hormonálna liečba tak, aby sa jedinec s pohlavím mohol zdravo psychosexuálne vyvíjať a sociálne sa začleniť. Zmena určeného pohlavia po 2. roku života je už spojená s mnohými ťažkosťami. Keď sa určí pohlavie, odporúča sa jednosmerná výchova, hoci sexuálna identita pacienta sa ukáže až v budúcnosti. Nemalo by sa zabúdať na pomoc psychoterapeuta, prípadne aj psychiatra, ktorá môže byť týmto pacientom, prípadne aj ich rodičom, veľmi prospešná pri vyrovnávaní sa so závažnou zmenou.
Osobitú pozornosť si zaslúži najčastejšia príčina virilizácie vonkajšieho genitálu dievčat, a to porucha syntézy nadobličkových steroidov. Ide o kongenitálnu adrenálnu hyperpláziu s autozómovo recesívnou dedičnosťou, ktorá postihuje 1 : 10 000 až 14 000 novorodencov. Vo viac než 90 % prípadov ide o deficit 21-hydroxylázy, ktorá je potrebná na syntézu kortizolu, až 80 % pacientov má aj poruchu tvorby aldosterónu, ide o tzv. soľnú poruchu.
Klinické prejavy kongenitálnej adrenálnej hyperplázie:
- u dievčat virilizácia vonkajšieho genitálu rôzneho stupňa (Prader 1 až 5) s hypertrofickým klitorisom a fúziou lábií, u chlapcov je zväčšený penis a hyperpigmentované skrótum,
- jednoduchá, virilizujúca forma ochorenia bez „soľnej poruchy“ sa u chlapcov pri skríningovom vyšetrení nezachytí a nadprodukcia androgénov sa neskôr prejaví predčasnou nepravou pubertou,
- v prípade, že okrem poruchy tvorby kortizolu je aj porucha tvorby aldosterónu, objavuje sa vo veku 1 – 3 týždňov tzv. adrenálna (soľná) kríza, ktorá sa prejavuje vracaním, úbytkom na hmotnosti, dehydratáciou, hyponatriémiou, hyperkaliémiou a cirkulačným kolapsom.
U detí s kongenitálnou adrenálnou hyperpláziou je nevyhnutná celoživotná substitučná liečba glukokortikoidmi, keďže chýba tvorba kortizolu a aj kvôli supresii ACTH. Pacientom so „soľnou poruchou“ sa podávajú mineralokortikoidy (fludrokortizón) a už od novorodeneckého obdobia sa podáva prisolená strava s NaCl. Dievčatám s virilizovaným genitálom sa robí klitoroplastika vo veku 1 – 2 rokov. Vaginoplastika je indikovaná v prípade zúženej vagíny v období puberty. Adrenálna kríza sa zvláda vysokými dávkami kortikoidov, infúznou liečbou plnými fyziolog. roztokmi a glukózou. Preventívne sa robí celoplošný novorodenecký skríning odobraním suchej kvapky krvi na 4. deň života na určenie zvýšenej koncentrácie 17-OH-progesterónu.
2. Poruchy sexuálneho zrenia
Puberta je obdobím, keď sa ukončuje sexuálny vývoj jedinca a jedinec sa stáva schopným reprodukcie. V puberte sa u oboch pohlaví objavuje akné, rast axilárneho ochlpenia, rastový špurt, špecifický pach tela a zmeny nálady. Chlapcom pribúda svalová hmota, dievčatám zasa tuk a ich postava sa zaokrúhľuje. Pubertálny vývin má 5 štádií, ktoré sa hodnotia podľa známej klasifikácie Tannera (Obrázok č. 1).
Oneskorená puberta
Pri oneskorenom vývoji dochádza k retardácii kostného veku. Pojem „pubertas tarda“ nie je diagnózou, ale symptómom, ktorý môže mať rôzne príčiny.
K oneskoreniu puberty môže dôjsť pri ochoreniach vedúcich k celkovému oneskoreniu vývoja, vtedy sú väčšinou spojené s malým vzrastom a s nápadnými príznakmi typickými pre dané ochorenia, alebo môžu byť podmienené poruchami gonadálneho vývoja. Poruchy vývoja gonád sú podmienené buď samotnými gonádami (primárne), alebo hypotalamo-hypofyzárnou reguláciou (sekundárne). Hypogonadizmus musíme vylúčiť, ak sa neobjavia žiadne známky puberty – u dievčat po 14. roku, u chlapcov po 15. roku.
Pri primárnom hypogonadizme sa diagnostika opiera o zvýšenie gonadotropínov (LH, FSH) v moči a v krvi, asi po 8. roku života. U chlapcov dôjde po podaní hCG k nedostatočnému vzostupu testosterónu.
Pri sekundárnom hypogonadizme nie je vzostup LH a/alebo FSH po podaní GnRH normálny. GnRH test má často výpovednú hodnotu až vtedy, keď kostný vek dosiahne úroveň puberty.
Ak ide o familiárnu formu neskoršieho nástupu puberty, liečba nie je indikovaná. U pacientov, ktorí majú také ťažké psychické problémy, že nie sú takí vyvinutí ako ich vrstovníci, môžeme pubertu navodiť malými dávkami androgénov alebo u dievčat podávaním malých dávok estrogénov.
Liečba hypogonadizmu spočíva v substitúcii pohlavných hormónov zodpovedajúcich pohlaviu, ktorých dávkovanie musí byť prispôsobené požiadavkám vývoja. Chlapcom podávame iniciálne 50 mg depotného testosterónu i. m. mesačne. Dávku po 2 rokoch zvyšujeme na asi 100 mg každé 2 týždne, čo zodpovedá dávke v dospelosti. Dievčatám podávame estradiol, tiež v stúpajúcich dávkach, prípadne sekvenčne estradiol a progesterón. Na vhodné načasovanie indukcie puberty treba zvážiť celkový stav pacienta a súčasne prítomnú poruchu rastu, aby sme podávaním pohlavných hormónov nespôsobili predčasný uzáver epifyzárnych štrbín.
Predčasná puberta
Za predčasný vývoj puberty považujeme vývoj pubertálnych znakov pred dosiahnutím kostného veku typického pre vývoj daného znaku. Časový nástup príznakov puberty (rast gonád, rast genitálu, ochlpenie, vývoj prsných žliaz, menarché) je rôzny. Ak sa objaví pubické ochlpenie u chlapcov pred 9. rokom, respektíve u dievčat pred 8. rokom, hovoríme o predčasnej puberte. Vyskytuje sa takmer u 0,6 % všetkých detí. Môže ísť o symptóm vážneho ochorenia, preto ho nemožno podceňovať. Tento príznak môže sprevádzať zvýšenú produktivitu nadobličkových androgénov, ide potom o benígny stav nazývaný adrenarché, musíme ho odlíšiť od pubertas praecox. Predčasný vývoj prsných žliaz u dievčat označujeme ako predčasné telarché, tento symptóm musíme u malých detí často odlíšiť od perzistujúceho zväčšenia prsných žliaz po narodení, čo je fyziologickým javom. Ak však tento príznak vznikne nanovo, musíme vylúčiť jeho patologickú príčinu. Predčasná menarché ako izolovaný symptóm väčšinou nie je spôsobená hormonálnou poruchou, skôr ide o inú príčinu krvácania z genitálu.
Pubertas preacox vera (PPV) – „pravá“ predčasná puberta je stav, keď sa objavujú známky puberty v kauzálnych vzťahoch, ktoré sú typické pre normálnu pubertu. Jej príčinou je predčasná aktivácia osi hypotalamus-hypofýza-pohlavné žľazy (zvýšená sekrécia gonadotropínov, zväčšenie gonád, produkcia izosexuálnych hormónov, známky puberty). PPV sa u dievčat vyskytuje 4 – 7-krát častejšie než u chlapcov, u tých je väčšinou organická príčina v mozgu.
Pseudopubertas praecox (PsPP) – „nepravá“ predčasná puberta nastane, ak sa objavia známky zvýšenej sekrécie pohlavných steroidov bez iniciálneho vzostupu gonadotropínov. Vzniká z nadmernej lokálnej tvorby hormónov (gonády, nadobličky) alebo z nadmerného príjmu sexuálnych steroidov (lieky, fytoestrogény).
Pre všetky formy pubertas praecox je typický rýchlo postupujúci somatický vývoj (urýchlenie rastu) a urýchlenie kostného zrenia. To sú príznaky, ktoré chýbajú pri izolovaných nekompletných formách.
Podľa príčiny rozdeľujeme predčasnú pubertu na:
- centrálna predčasná puberta (závislá od gonadotropínov): idiopatická alebo familiárna, kongenitálne anomálie CNS (napríklad hydrocefalus), získané abnormity CNS (napríklad po ožiarení, chemoterapii, infekcii, respektíve operácii CNS), nádory CNS, neliečená dlhotrvajúca hypotyreóza,
- periférna predčasná puberta (pseudopuberta, nezávislá od gonadotropínov): ochorenia nadobličiek (kongenitálna adrenálna hyperplázia, nádory), nádory ovárií (z bb. granulózy), nádory testes (z Leydigových bb), nadmerné podávanie sexuálnych steroidov.
Predčasná puberta u dievčat sa prejavuje najskôr urýchleným telesným rastom, zväčšením prsníkov, neskôr ochlpením na genitále a v podpazuší, nakoniec sa dostaví aj menštruácia. Urýchľuje sa kostné zrenie, čo má v prípade neliečenej poruchy za následok predčasné uzatvorenie rastových štrbín v kostiach a nižšiu definitívnu telesnú výšku. U dievčat je predčasná puberta najčastejšie idiopatická alebo familiárne podmienená, organické príčiny sú zriedkavé. O organických príčinách uvažujeme v prípade prudkého začiatku, často sú prítomné neurologické príznaky, nástup jednotlivých zmien v rámci puberty nie je postupný, ale objavujú sa izolovane, napríklad izolované pubické ochlpenie s virilizáciou vonkajšieho genitálu.
Predčasná puberta u chlapcov sa prejavuje najprv zväčšovaním semenníkov, dochádza k stmavnutiu – pigmentácii, až hyperpigmentácii kože na semenníkoch, neskôr sa zväčšuje penis, objavuje sa ochlpenie, dostaví sa erekcia a nočné polúcie, pričom vytvorené spermie sú už plne funkčné. U chlapcov je predčasná puberta zriedkavá, jej najčastejšou príčinou je nádor mozgu. V rámci diferenciálnej diagnostiky je významné vyšetrenie obidvoch semenníkov. Obojstranné zväčšenie semenníkov vzniká pod vplyvom zvýšeného vyplavenia gonadotropínov z hypofýzy (nádor, lézia CNS), predpokladá sa nástup pravej puberty. Malé semenníky, zväčšujúci sa pohlavný úd a objavenie sa ochlpenia poukazujú na nepravú pubertu a nadobličkový pôvod produkcie sexuálnych steroidov. Jednostranné zväčšenie semenníka býva pri nádore semenníka.
Predčasná pseudopuberta môže mať izosexuálnu formu, pohlavné príznaky sú teda pri obidvoch pohlaviach identické s príznakmi fyziologickej puberty. Pri heterosexuálnej forme sa objavujú zmeny, ktoré sú typické pre opačné pohlavie. U dievčat tieto zmeny nazývame virilizácia, keď dochádza k zväčšeniu klitorisu a k hirzutizmu, čo je zvýšené ochlpenie po celom tele – chĺpky až fúzy na tvári, ochlpenie na genitále mužského typu (nie je ukončené vodorovne, ale vybieha k pupku). U chlapcov dochádza k feminizácii, teda k rozvoju druhotných pohlavných znakov typických pre ženské pohlavie, ide najmä o zväčšenie prsných žliaz, zmenu ochlpenia a typicky ženské rozloženie tuku.
Pri diagnostikovaní pubertas praecox zisťujeme zvýšené hodnoty pohlavných hormónov v krvi aj v moči, ďalej zvýšenú (PPV) alebo suprimovanú (PsPP) sekréciu gonadotropínov. Vyšetrenie v moči sa zatiaľ na Slovensku nevykonáva, je však možné napríklad v Nemecku. V krvnom sére sa zisťuje spontánna sekrécia alebo stimulovaná sekrécia podaním GnRH. V prípade PPV je pomer medzi maximálnou hodnotou LH a FSH v GnRH teste väčší než 1 v protiklade s benígnou predčasnou telarché. U PPV zisťujeme vždy zvýšenú sekréciu typických pohlavných hormónov, u PsPP môžu byť podľa príčiny zvýšené aj hormóny typické pre druhé pohlavie. Pri diagnostikovaní majú významnú úlohu aj zobrazovacie metódy (CT, sonografia). Dôkaz obojstranne zväčšených gonád spolu so zvýšenými hodnotami gonadotropínov svedčia pre PPV.
Cieľom liečby je normalizovať symptómy spôsobené pohlavnými steroidmi. Tak môžeme navodiť regres, eventuálne zabrániť pokračovaniu vývoja pubertálnych znakov a normalizovať vývoj rastu u psychicky a fyzicky nevyzretého dieťaťa. V neliečených prípadoch dochádza k predčasnému uzáveru epifyzárnych štrbín a malému vzrastu. U PPV sa odporúča liečba vysoko aktívnymi analógmi GnRH, ktoré spôsobujú supresiu endogénnej sekrécie gonadotropínov. Podávame gonadoliberín-(6-D-Trp)-acetát v retardovanej forme so 4-týždňovým odstupom v dávke 60 µg/kg hmotnosti i. m. Liečba musí byť zahájená čo najskôr po stanovení diagnózy, aby sme dosiahli priaznivú prognózu pre ďalší rast. Neidiopatické formy pubertas praecox sa liečia podľa ich príčiny.
Psychosexuálny vývin z pohľadu sexuológie
Psychosexuálny vývin je okrem konštitučných faktorov ovplyvňovaný aj výchovou a učením. Rozhodujúcimi faktormi tohto vývinu z hľadiska sexuológie sú procesy sexuálnej identifikácie, vytvárania sexuálnej roly, formovania sexuálnych preferencií a charakteristík sexuálneho správania v spojitosti s vývojom sexuálnych emócií.
Biologickým základom sexuality je pohlavný dimorfizmus, ktorý je určený chromozómovým pohlavím, gonadálnou diferenciáciou, hormonálnymi pomermi, vnútornými reprodukčnými orgánmi a morfológiou vonkajšieho genitálu. Psychosexuálny vývoj po narodení je pokračovaním embryonálneho vývoja sexuálnych štruktúr. Telesne pohlavný vývin vytvára anatomické a funkčné predpoklady na sexuálnu diferenciáciu správania, cítenia a myslenia.
Sexuálna identifikácia je pocitom príslušnosti k určitému pohlaviu. Vytvára sa na základe genetických a fetálne gonadálnych determinantov, kde svoju úlohu zohráva vplyv sexuálnych steroidov na centrálny nervový systém v 2. trimestri vnútromaternicového vývinu. Definitívne formovanie prebieha po pôrode súčinnosťou tejto predispozície a vplyvmi prostredia. Pre vytvorenie pohlavnej identity je pravdepodobne rozhodujúci vek do 18 mesiacov života. Základom sexuálnej identifikácie je okrem vrodených determinantov aj koncepcia obrazu ako chlapec alebo dievča, ktorá sa vytvára procesom učenia, a to učením sociálnym (príklady zo sociálneho prostredia) aj kognitívnym. Sexuálna rola je vonkajším prejavom pohlavnej identity. Aj pri jej utváraní sa uplatňujú konštitučné faktory, ale aj kultúrno-spoločenské vplyvy sprostredkované rodinou.
V puberte dochádza k integrácii sexuálnej identity, reaktivity a preferencie. Psychosexuálny vývin je voči somatosexuálnemu oneskorený, v tomto období sa iba formujú schopnosti mladých ľudí k citovým vzťahom, k schopnosti života v páre aj ich základné morálne postoje a etické hodnoty. Vývoj sexuálneho správania je pritom podmienený rozvojom sexuálnych emócií, ktoré sa rozvíjajú najmä počas puberty a adolescencie. Ide aj o schopnosť sexuálneho vzrušenia, dosiahnutia orgazmu a sexuálnej satisfakcie a aj o rozvoj emócie zamilovanosti ako erotickej fascinácie sexuálnym objektom.
Záver
Množstvo porúch môže spôsobiť narušenie vývoja gonád, vnútorného aj vonkajšieho genitálu. Môže tak byť obmedzená alebo úplne znemožnená schopnosť reprodukcie a sexuálneho života. Presné stanovenie diagnózy vyžaduje celú škálu diagnostických vyšetrení a spoluprácu viacerých odborníkov. V niektorých prípadoch môžu byť zmeny psychosexuálneho vývinu príznakom vážneho nádorového ochorenia. Nesmieme zabúdať ani na negatívny dopad na psychiku jedinca a možné spoločenské problémy. Preto má svoje opodstatnenie aj pomoc psychoterapeuta, prípadne psychiatra, ktorá môže priaznivo ovplyvniť vyrovnávanie sa so závažnou zmenou človeka.
Literatúra
- Kovács, L. a spoluautori: Pediatria. ARETE s. r. o., Bratislava, 2010, s. 280 – 284.
- Kreze, A., Langer, P., Klimeš, I., Stárka, L., Payer, J., Michálek, J. a kolektív: Všeobecná a klinická endokrinológia. Academia Electronic Press, Bratislava 2004, s. 910.
- Lebl, J., Zapletalová, J., Koloušková, S. a kolektív: Dětská endokrinologie. Galén, Praha 2004, s. 479.
- Niesen, K. H. a kol.: Pediatrie. Scienta Medica, Praha, 1996, s. 234 – 238.
