Predčasne narodené deti – možnosti súčasnej medicíny

Pokroky medicíny posledných dvoch desaťročí priniesli výrazné zmeny v starostlivosti o tehotnú s hroziacim predčasným pôrodom a o jej dieťa. Približne pred 20 rokmi sa v odbornej literatúre uvádzalo, že plod sa považuje za neschopný života, ak má hmotnosť menšiu ako tisíc gramov a gestačný vek menej ako 30 týždňov. Prenatálna indukcia zrelosti pľúc kortikoidmi u matky s hroziacim predčasným pôrodom, nové technológie a aplikácia exogénneho surfaktantu spolu s novými poznatkami o výžive a ošetrovateľskej starostlivosti sa výraznou mierou podieľajú na záchrane života nezrelých novorodencov. Momentálne je vo väčšine európskych štátov za životaschopné považované dieťa narodené po ukončenom 24. gestačnom týždni a s hmotnosťou nad päťsto gramov. Sú však krajiny ako Japonsko, škandinávske krajiny, ale aj Česká republika, kde sa hranice pre záchranu nezrelých novorodencov posúvajú ešte nižšie.

Klasifikácia predčasne narodených detí

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je za predčasný pôrod považovaný pôrod pred ukončeným 37. gestačným týždňom. Predčasný pôrod však ešte stále prináša dieťaťu zvýšené riziko úmrtia a dlhodobých následkov. Čím v nižšom gestačnom týždni sa dieťa narodí, tým má vyššie riziko komplikácií. Najväčšiu skupinu predčasne narodených detí tvoria novorodenci hranične nezrelí. Títo hmotnosťou často dosahujú už donosené deti, napriek tomu však v porovnaní s deťmi narodenými v termíne mávajú oveľa viac komplikácií. Prognózu nezrelého dieťaťa môže zhoršiť aj intrauterinná rastová retardácia, čo znamená, že hmotnosť dieťaťa je vo vzťahu ku gestačnému týždňu nižšia, spravidla pod 10. percentil. (Rozdelenie novorodencov podľa hmotnosti a gestačného týždňa udávajú Tabuľky č 1. a 2.) Pri viacplodovej tehotnosti sa riziko predčasného pôrodu u dvojčiat zvyšuje päť- až šesťnásobne.

Tabuľka č. 1: Klasifikácia predčasne narodených detí podľa gestačných týždňov
Tabuľka č. 2: Klasifikácia novorodencov podľa pôrodnej hmotnosti

Z hľadiska klasifikácie novorodencov patrí k najviac sledovaným skupina novorodencov s pôrodnou hmotnosťou pod 1 500 g. V tejto kategórii novorodencov aj v celoslovenskom meradle detailne hodnotíme nielen úmrtnosť a jej príčiny, ale aj chorobnosť vo veku 18 mesiacov korigovaného veku. Hoci gestačný vek býva často určujúcim vo vzťahu k prežívaniu a ku komplikáciám nezrelých detí, detailnejšie hodnotenie prognózy sa čoraz viac zameriava najmä na deti narodené pod 28. gestačný týždeň.

V posledných rokoch prebieha vo svete „epidémia“ predčasne narodených detí – ročne sa predčasne narodí až 15 miliónov detí. V Európe sa predčasné pôrody podieľajú na novorodeneckej úmrtnosti vo viac než 50 %. Prevalencia predčasných pôrodov kolíše od 5,2 % do 10,4 % – v priemere okolo 7,2 % zo všetkých živonarodených. V rokoch 1999 – 2011 sa počet novorodencov s pôrodnou hmotnosťou pod 1 500 g zvýšil o 33 percentuálnych bodov – na Slovensku sa už každé 9. dieťa narodí predčasne (1, 2, 3, 4).

Predčasný pôrod

Príčiny predčasného pôrodu sú multifaktoriálne, v niektorých prípadoch sa však nikdy nepodarí zistiť, prečo sa dieťa narodilo predčasne. Medzi rizikové faktory patria vrodené a získané chyby maternice, vek matky (nižší ako 16 rokov a vyšší ako 35 rokov), zlé sociálne podmienky, nesprávna výživa a rizikový spôsob života, fajčenie, fyzicky náročná práca, inkompetencia krčka maternice, infekcie v oblasti pôrodných ciest a pod. Za riziko predčasného pôrodu sa považuje krátky interval medzi pôrodom a ďalšou tehotnosťou, obezita, cukrovka, ale aj opakované potraty a predčasné pôrody. Predčasný pôrod môžu tiež spôsobovať ochorenia dieťaťa, zmeny maternice, placenty alebo nepriaznivé vonkajšie vplyvy.

Epidémiu predčasných pôrodov v poslednom období dávajú odborníci do súvisu s narastajúcim vekom žien v tehotnosti, často rodia aj ženy so závažnými zdravotnými komplikáciami (s ochoreniami srdcovo-cievnymi, onkologickými, autoimunitnými, chronickými chorobami pľúc, obličiek a pod.). Medicínsky pokrok týmto ženám, ktoré v minulosti vzhľadom na svoj zdravotný stav nemohli byť matkami, umožnil otehotnieť. Pre poruchy plodnosti je čoraz viac párov nútených využiť služby asistovanej reprodukcie, čo so sebou prináša aj riziko komplikácií, ale aj viacpočetnej tehotnosti a tým aj predčasného pôrodu (4, 5, 6).

Obrázok č. 1: Prístrojové vybavenie na jednotke vysokošpecializovanej starostlivosti o novorodencov (archív autorky)

Morbidita a prognóza predčasne narodených detí

Ak sa dieťa narodí predčasne, jeho organizmus ešte nie je pripravený na život mimo maternice, preto takéto dieťa potrebuje špecifickú starostlivosť, kvalitné prístrojové vybavenie a erudovaný personál. Nedokáže si udržať telesnú teplotu, výmenu krvných plynov, cirkuláciu, dodávku energie a vylučovanie. Chýbajú mu aj protilátky a nezrelý imunitný systém môže zlyhať pri život ohrozujúcej septickej infekcii. Nezrelé tráviace orgány môžu byť pre zabezpečenie dostatku živín pre rastúce dieťa veľkým problémom. (Obrázky č. 1, 2 a 3 odzrkadľujú špecifiká nezrelých detí a starostlivosti o ne). Obzvlášť zákerným u nezrelých detí a novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou je poškodenie steny čreva so vznikom nekrotizujúcej enterokolitídy. Infekcia, hypoxia, ischémia, malnutrícia, hyperhydratácia, kyslíkový stres, mechanická ventilácia, lieky, transfúzie a bolesť, hluk, separácia od matky v kombinácii s nezrelosťou môžu výrazne ovplyvniť ďalšiu morbiditu dieťaťa.

Obrázok č. 2: Extrémne nezrelé dieťa (archív autorky)
Obrázok č. 3: Podporné dýchanie (N-CPAP) u nezrelého dieťaťa (archív autorky)
Pre hodnotenie prognózy predčasne narodených detí sú dôležité viaceré chorobné jednotky, ktoré ak sa u dieťaťa kombinujú vo väčšom počte, ohrozujú aj jeho dlhodobú prognózu. Pre predčasne narodené deti je typický syndróm respiračnej tiesne (RDS – respiratory distress syndrome), nekrotizujúca enterokolitída (NEC), otvorený duktus (patent ductus arteriosus – PDA), peri/intraventrikulárne krvácanie (PIVH), post­hemoragický hydrocefalus, cystické periventrikulárne leukomalácie (cPVL), včasná sepsa (EOS), neskorá sepsa (LOS). Z dlhodobých následkov u prežívajúcich novorodencov je to retinopatia nezrelých (ROP), chronické pľúcne ochorenie nazývané aj bronchopulmonálna dysplázia (BPD), mentálne postihnutie, psychomotorická retardácia, detská mozgová obrna (DMO), epilepsia, poruchy zraku, poruchy sluchu a porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD).

Ako znázorňuje Schéma č. 1, riziko dlhodobých neu­rosenzorických následkov narastá v dôsledku prekonaných ochorení, ako sú BPD (2,5-násobne), ROP (3,7-násobne), IVH/cPVL (3,9-násobne). Významným faktorom podieľajúcim sa na kvalite života prežívajúcich novorodencov na hranici životaschopnosti je aj kombinácia najzávažnejších nozologických jednotiek v novorodeneckom veku, ktoré môžu zvýšiť riziko dlhodobého postihnutia. Pri hodnotení závažných ochorení (PIVH, cPVL, ROP, RDS, BPD, PDA, NEC), ktoré novorodenci s pôrodnou hmotnosťou pod 1500 g na Slovensku v priebehu hospitalizácie v rokoch 2012 až 2014 prekonali, došlo k nepriaznivému trendu, ktorý svedčí o tom, že počet detí, ktoré v priebehu hospitalizácie nemali ani jedno z uvedených ochorení, poklesol zo 16,11 % na 12,46 %. Tento fakt poukazuje na zvyšujúce sa percento prežívajúcich nezrelých novorodencov s komplikáciami (7, 8).

Schéma č. 1: Komplikácie zdravotného stavu u predčasne narodených detí (Schmidt, 2003)

Vyššie riziko problémov, v porovnaní s eutrofickými deťmi, majú novorodenci s intrauterinnou reštrikciou rastu (IUGR) – majú dvojnásobné riziko vzniku BPD (28 % vs 14 %), riziko neonatálnej mortality je tiež vysoké (23 % vs 11 %) (9, 10). Charakteristiku BPD predčasne narodených detí zobrazuje Tabuľka č. 3.

Tabuľka č. 3: Definícia bronchopulmonálnej dysplázie: Diagnostické kritéria. American Thoracic Society, 2016

Viabilita a prežívanie veľmi extrémne nezrelých novorodencov

Hoci 1 – 2 % všetkých predčasných pôrodov sú pôrody pred 32. gestačným týždňom, tvoria až v 60 % úmrtia novorodencov v perinatálnom období a v 50 % vedú k dlhodobej neurologickej chorobnosti. Štatisticky možno predpokladať, že v hmotnostnej kategórii 500 – 749 g v neonatálnom období umrie približne 50 %, v kategórii 750 – 999 g 20 % a v kategórii 1 000 – 1 499 g 10 % novorodencov (11).

Schéma č. 2: Prognóza predčasne narodených detí v 18. mesiaci života vo vzťahu k počtu komplikácií ich zdravotného stavu (Schmidt, 2003)

Výsledky z USA v roku 2007 podľa Eunice Kennedy Shriver National Institute ukázali, že prežívanie novorodencov v 25. týždni bolo 550 ‰. Novšie analýzy ukázali, že 83 % detí narodených v 22. – 25. gestačnom týždni dostalo intenzívnu starostlivosť (umelú pľúcnu ventiláciu), z nich 49 % zomrelo ihneď, 61 % zomrelo neskôr alebo malo závažné postihnutie. Ako minimálny vek pre viabilitu, t. j. pre schopnosť prežiť bez následkov, uvádzajú niektorí odborníci 23 gestačných týždňov. Objavujú sa však správy aj o preživších v 21. – 22. gestačnom týždni, ide o deti bez porúch rastu.

V roku 2010 bola dojčenská úmrtnosť v USA 24× vyššia u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (< 2 500 g) a 100-násobne vyššia u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (< 1 500 g) než u detí s hmotnosťou 2 500 g alebo viac. V hmotnostnej kategórii pod 500 g sa dožíva 1. roku života 15,5 % detí (12).

Podľa celoslovenských analýz, zo sledovaných detí narodených v roku 2012 v Slovenskej republike s hmotnosťou pod 1 500 g došlo k vzostupu počtu zdravých novorodencov v skupine novorodencov s pôrodnou hmotnosťou < 1 000 g, zatiaľ čo v roku 2010 tieto deti tvorili 60 %, v roku 2012 až 82 % (8). Incidencia DMO v SR dosahuje u prežívajúcich detí s pôrodnou hmotnosťou pod 1 000 g 9,3 %, v ČR je to 7 %, vo vyššej váhovej skupine 1000 – 1 499 g je to v SR 9,7 %, kým v ČR len 2,7 % (12, 14).

Podľa dostupného kalkulátora prežívania sú pre extrémne nezrelé deti ešte 4 ďalšie faktory, ktoré ovplyvňujú výsledok:

  1. pohlavie (ženské má lepšiu prognózu),
  2. antenatálne podanie kortikoidov – ukončená kúra zlepšuje šance,
  3. jedno/viacplodová gravidita: 1 dieťa máväčšie šance, 
  4. pôrodná hmotnosť – každých 100 g zvyšuje priaznivý potenciál.

 
Najnovšia observačná štúdia Pappasa z analýzy 2 390 extrémne nezrelých detí (gestačný vek < 27 týždňov) poukázala, že prenatálna chorioamnionitída zvyšuje pravdepodobnosť psychomotorického postihnutia, kognitívneho poškodenia a aj úmrtia. (16). Metaanalýza Laswella a kol. svedčí o lepšej prognóze detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou, ak sa narodia v perinatologickom centre. (17)

Záver

Pri rozhodovaní na hranici prežívania stojí pred lekármi a rodičmi zložitá dilema, často pramení z nedostatku informácií o aktuálnej zrelosti dieťaťa a o ďalších rizikách. Rozhodnutie vychádza z morálnych a etických princípov, regionálnych možností a rešpektuje prianie rodičov v „intenciách najlepšieho záujmu dieťaťa a matky“. Na základe analýz výsledkov mortality a morbidity extrémne nezrelých novorodencov na Slovensku využívame aj tzv. sivú zónu, ktorá znamená špecifické rozhodovanie na základe ďalších negatívnych, pre prognózu dieťaťa nepriaznivých faktov, ako sú chorioamnionitída, vrodené vývojové chyby, genetická anomália a pod. Je otázne, či dieťa v našich podmienkach > alebo = 25. g. t. a s pôrodnou hmotnosťou > alebo = 600 g je dostatočne zrelé, keďže viac než 50 % prežívajúcich má vážny hendikep (18, 19, 20, 21).

Pre zlepšenie prognózy predčasne narodených detí je potrebná včasná centralizácia tehotných s hroziacim predčasným pôrodom. Na urýchlenie dozrievania pľúc nezrelých detí, ktorých matkám hrozí predčasný pôrod pred ukončeným 35. gestačným týždňom sa využívajú kortikoidy (najčastejšie dexametazón 4 x 6 mg každých 12 hodín). Kortikoidy nielen zlepšujú zrenie pľúc dieťaťa a znižujú riziko intrakraniálneho krvácania, ale pozitívne ovplyvňujú iné dôležité orgány nedonosených novorodencov, napríklad zažívací systém, obličky. Opatrnosť je potrebná pri liečbe tehotnej s hroziacim predčasným pôrodom pri antibiotikách, ale aj tokolýze (22).


Literatúra

  1. Althabe F., Howson C. P., Kinney M., Lawn J. World Health Organization. Born too soon: the global action report on preterm birth, 2012. www.who.int/pmnch/media/news/2012/201204_borntoosoon-report.pdf
  2. Engle W. A., Kay M., Tomashek K. M., Wallman C. „Late-Preterm“ Infants: A Population at Risk. Pediatrics 2007; 120; 1390 – 1401
  3. Zeitlin J., Delnord M., Mohangoo A. D. EURO-PERISTAT Project with SCPE and EUROCAT. European Perinatal Health Report. The health and care of pregnant women and babiens in Europe in 2010. 2013. www.europeristat.com
  4. Magyarová G., Bauer F., Hrdlíková A., Radvanská E., Demová D., Prističová E: Novorodenecká mortalita – trendy v Slovenskej republike v rokoch 2003 – 2014. Gynekol. prax 2015; 13 (4): 173 – 177. Dostupné na: http://www.amedi.sk/novorodenecka-mortalita-trendy-v-slovenskej-republik...
  5. LaVone E. Simmons, MD, Craig E. Rubens, MD, PhD, Gary L. Darmstadt, MD, MS, Michael G. Gravett, MD: Preventing Preterm Birth and Neonatal Mortality: Exploring the Epidemiology, Causes and Interventions - dostupné na: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0146000510001059 a Seminars in Perinatology, 2010,34, s. 408 – 415 - dostupné na: http://www.sciencedirect.com/science/journal/01460005
  6. Sunderam S., Kissin D. M., Crawford S. B., Folger S. G., Jamieson D. J., Barfield W. D. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Assisted reproductive technology surveillance-United States, 2011. 1 – 28. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25412164
  7. Schmidt B., Asztalos E. V., Roberts R. S., Robertson C. M. T., Sauve R. S., Whitfield M. F., for the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) Investigators. Impact of Bronchopulmonary Dysplasia, Brain Injury, and Severe Retinopathy on the Outcome of Extremely Low-Birth-Weight Infants at 18 MonthsResults From the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms. JAMA. 2003;289(9):1124-1129. doi:10.1001/jama.289. 9. 112
  8. Demová K., Magyarová G., Bauer F., Hrdlíková A., Kovácsová M. Včasná a dlhodobá chorobnosť novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou v Slovenskej republike v rokoch 2000 – 2014 Gynekol. prax 2015; 13 (4): 179 – 183
  9. Jobe, A. H. Bancalari, E. Bronchopulmonary Dysplasia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 163, 1723 – 1729
  10. Davidson, Lauren M. and Sara K. Berkelhamer. „Bronchopulmonary Dysplasia: Chronic Lung Disease of Infancy and Long-Term Pulmonary Outcomes.“ Ed. David Barnes. Journal of Clinical Medicine, 2017, 4. PMC
  11. European Perinatal Health Report. Health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. May 2013. www.europeristat.com.
  12. Stoll B. J., Hansen N. I., Bell E. F., Shankaran S. Neonatal Outcomes of Extremely Preterm Infants From the NICHD Neonatal Research Network.Pediatrics 2010 Sep; 126(3): 443 – 456. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20732945
  13. Tyson J. E., Parikh N. A., Langer J., Green C., Higgins R. D. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age. N Engl J Med. 2008 Apr 17. 358(16): 1672 – 81
  14. Plavka R. et al. Neonatální mortalita a morbidita Česká republika 2014. [online] Česká neo­natologická společnost. 2015. Dostupné na: http://slideplayer.cz/slide/4251877/#
  15. NICHD N. NICHD Neonatal Research Network (NRN) Extremely Preterm Birth Outcome Calculator. Accessed 05/15, 2014; 2012
  16. Pappas A., Kendrick D. E., Shankaran S., Stoll B. J., Bell E. F., Laptook A. R. et al. Chorioamnionitis and early childhood outcomes among extremely low-gestational-age neonates. JAMA Pediatr. 2014 Feb. 168(2): 137 – 47
  17. Lasswell S. M., Barfield W. D., Rochat R. W., Blackmon L. Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very preterm infants: a meta-analysis. JAMA. 2010 Sep 1. 304(9): 992 – 1 000
  18. Campbell D. E., Fleischman A. R. Limits of viability: dilemmas, decisions, and decision makers. Am J Perinatol. 2001 May. 18(3):117 – 28
  19. Nadroo A. M. Ethical dilemmas in decision making at limits of neonatal viability. J IMA. 2011 Dec. 43(3): 188 – 92
  20. Pellegrino E. D. The anatomy of clinical-ethical judgments in perinatology and neonatology: a substantive and procedural framework. Semin Perinatol. 1987 Jul. 11(3):202 – 209
  21. Seri I., Evans J. Limits of viability: definition of the gray zone.J Perinatol. 2008 May; 28 Suppl 1:S4 – 8
  22. Sweet D. G., Carnielli V., Greisen G., Hallman M., Ozek E., Plavka R., Saugstad O.D., Simeoni U., Speer C.P., Vento M., Visser G.H., Halliday H. L.: European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2016 Update.2016, č. 2, s. 107 – 125. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27649091

Hodnotenie článku

inVitro 2/2017

Reprodukčná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2017 Reprodukčná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro