Prostatitídy

Ide o skupinu zápalových ochorení prostaty, ktoré sa dnes častejšie združujú pod pojmom prostatický syndróm. Táto skupina ochorení patrí medzi veľmi časté urologické infekcie, epidemiologické štúdie potvrdzujú porovnateľnú incidenciu s ochoreniami ako diabetes mellitus alebo ischemická choroba srdca. (1) Od konca minulého storočia sa prostatitídy rozdeľujú podľa klasifikácie National Institute of Health NIH na 4 podskupiny (Tabuľka č. 1). Z hľadiska trvania ich môžeme rozdeliť na akútne – trvajúce kratšie než 3 mesiace – a takzvanú chronickú prostatitídu (chronickú panvovú bolesť), ktorú podľa etiologického agensa možno zaradiť do dvoch podskupín. Napriek tomu, že ide o pomerne časté ochorenie s incidenciou od 5,9 – 11,2 % v populácii, diagnostika a hlavne liečba tohto ochorenia zostávajú výrazným problémom v praxi urológa. (2)

Akútna prostatitída NIH: typ I

Etiológia

Najčastejšími vyvolávateľmi sú bežné uropatogény (E. coli, enterokoky, Kl. species, pseudomonády). Intracelulárne patogény (chlamýdie, mykoplazmy a ureaplazmy) sa považujú za vzácnu príčinu týchto ochorení. (3) Iné patogény, napríklad mykobaktérie a plesne, sa vyskytujú najmä u pacientov na imunosupresívnej terapii alebo u pacientov s imunodeficitom. (4) Bakteriálne infekcie vznikajú často ako ascendetné infekcie z močovej trubice, descendentné infekcie pri zápaloch močových ciest alebo po intervenčných urologických zákrokoch. Taktiež môže vzniknúť infekcia po nechránenom análnom styku, eventuálne pri kolonizácii u pacientov s dlhodobo zavedeným močovým katétrom. Najčastejšie vzniká akútna prostatitída po TRUS biopsii prostaty alebo po cystoskopickom vyšetrení. (5)

Diagnostika

Klinický obraz a laboratórne vyšetrenia

Tabuľka č. 1: Rozdelenie prostatitíd na základe klasifikácie NIH
Ide o náhle vzniknuté horúčkovité ochorenie spojené s bolesťami hrádze a podbruška a s dyzurickými ťažkosťami, ktoré sa môžu prejaviť aj obštrukčnou symptomatológiou a rozvojom retencie moču. V laboratórnom obraze nachádzame eleváciu bielych krviniek a eleváciu CRP, eleváciu PSA. Pri plne rozvinutej forme sa môže prezentovať aj príznakmi sepsy s nutnosťou okamžitej hospitalizácie a komplexnej terapie (6). Pri vyšetrení môžeme nájsť palpačnú citlivosť v oblasti podbruška, digitálnym rektálnym vyšetrením nachádzame opuchnutú a palpačne výrazne bolestivú prostatu. V niektorých prípadoch je digitálne rektálne vyšetrenie nerealizovateľné pre výraznú bolestivosť sfinktera.

Zobrazovacie metódy

TRUS ultrasonografia. CT/MRI malej panvy môže byť prínosom najmä u pacientov s abscesom prostaty, a to nielen v diagnostike, ale aj v liečbe na evakuáciu abscesovej dutiny.

Liečba

Prienik väčšiny antibiotík do prostaty je obmedzený. Do tkaniva prostaty sa dostávajú len látky, ktoré sú liposolubilné a neviažu sa na bielkoviny krvnej plazmy (7), avšak v štádiu akútneho zápalu je prostatická bariéra priepustná pre väčšinu antibiotík, a to bez ohľadu na liposolubilitu. (6) Používajú sa najmä kombinácie aminoglykozidov a širokospektrálnych cefalosporínov alebo fluorochinolónov. Celkové trvanie antibiotickej liečby by malo byť 4 – 6 týždňov, aby sa zabránilo vzniku rezistentných kmeňov a perzistujúceho ložiska infekcie v prostate. (8)

Chronická bakteriálny prostatitída: typ II

Etiológia

Podľa klasifikácie NHI, kategória IIA ide o ochorenie, pri ktorom na základe klasifikácie trvajú ťažkosti viac než 3 mesiace v období posledných 6 mesiacov. 25 až 45 % pacientov, ktorí trpia touto formou prostatitídy, má anamnesticky recidivujúce infekty močových ciest. (9, 10) Etiologicky sa spektrum vyvolávajúcich baktérií nelíši od akútnej formy.

Diagnostika

Klinický obraz, laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia

Klinicky sa ochorenie môže prejavovať akútnymi relapsami, keď nie je možné odlíšenie od akútnej formy podľa prejavov ochorenia s asymptomaticými alebo len minimálne symptomatickými medziobdobiami. Obraz ochorenia sa môže meniť v závislosti od štádia. Preto pri vyšetrení môžeme nájsť obraz akútnej formy aj klinicky normálny nález. V týchto prípadoch môže byť potrebné opakované vyšetrenie pacienta na správne odhalenie vyvolávajúcej príčiny.

Liečba

Dôležitá je cielená ATB terapia podľa citlivosti jednotlivých druhov. V prípade výrazných klinických prejavov (septický stav) je potrebná hospitalizácia pacienta s intenzívnou terapiou a so sledovaním jeho stavu, najlepšie podľa odporúčania klinického mikrobiológa s ohľadom na výskyt špecifických kmeňov v daných oblastiach alebo v zdravotníckych zariadeniach. Vo väčšine prípadov však stačí perorálna terapia (fluorochinolóny alebo trimetoprim), na dlhodobú liečbu treba zvoliť antibiotiká s dobrým prestupom do tkaniva prostaty. Ak predpokladáme intracelulárne organizmy ako pôvodcu infekcie, najčastejšie sa používajú tetracyklíny v kombinácii s azitromycínom, iniciálna terapia by mala trvať 2 týždne a pokračovať do celkovej dĺžky 4 – 6 týždňov s redukovanou dávkou antibiotík.

Schéma č. 1: Diagnostický algoritmus

Chronická abakteriálna prostatitída typ IIIA/IIIB

Je taktiež označovaná ako chronická panvová bolesť. Ide o diskomfort, bolesti panvovej oblasti alebo sexuálnu dysfunkciu trvajúcu aspoň 3 z posledných 6 mesiacov.

Etiológia

Etiologicky sa dá rozdeliť do dvoch subtypov na základe prítomnosti zápalového infiltrátu: kategória IIIA je zápalová a kategória IIIB nezápalová. (11)

Diagnostika

Klinický obraz

V diferenciálnej diagnostike chronickej panvovej bolesti treba najprv vylúčiť infekcie močových ciest, nádorové ochorenia, rôzne anatomické abnormality a neurologické poruchy. V klinickom obraze dominujú pocity diskomfortu a bolesti v oblasti perinea, semenníkov a penisu. Bolesti môžu byť sprevádzané symptómami dolných močových ciest a sexuálnou dysfunkciou, zmenami v správaní a náladách. Prvým krokom je zhodnotenie ťažkostí pacienta pomocou dotazníka NIH-CPSI. (10) Ide o objektívny nástroj na stanovenie ťažkostí pacienta LE 2. Dôležité je taktiež fyzikálne vyšetrenie a vyšetrenie myofasciálnych trigger pointov v oblasti malej panvy.

Laboratórne vyšetrenia

Na lokalizáciu infekcie sa používa klasický 4-pohárový test podľa Mearesa a Stameyho (12). V klinickej praxi ho môže nahradiť aj zjednodušený 2-pohárový test, ktorý má porovnateľnú výťažnosť. (13) Tieto vyšetrenia dokážu s vysokou presnosťou vylúčiť bakteriálnu prostatitídu. Samotná pozitívna kultivácia ejakulátu nie je považovaná za dostačujúcu na stanovenie diagnózy. Ďalšie laboratórne vyšetrenia ako krvný obraz, sérový prostatický špecifický antigén (PSA) nie súpre stanovenie diagnózy prínosom (Schéma č. 1).

Zobrazovacie vyšetrenia

Transrektálny ultrazvuk môže byť nápomocný u selektovaných pacientov s intraprostatickými kalcifikátmi, abscesom alebo s dilatáciou semenných vezikúl. Na vylúčenie obštrukcie močových ciest možno použiť cystoskopiu alebo retrográdnu uretrografiu.

Tabuľka č. 2: Fenotypicky orientovaná liečba

Liečba

Keďže ide o ochorenie s rôznorodým klinickým obrazom a ktorého jednoznačná etiopatogenéza nie je celkom jasná, efektívna terapia zostáva naďalej výzvou. Existuje množstvo klinických štúdií na monoterapiu antibiotikami, alfablokátormi, nesteroidnými antiflogistikami, hormonálnou inhibíciou 5-alfareduktázy, štúdie na fytoterapiu a fyzikálnu liečbu, avšak pre nehomogénne výsledky a v niektorých prípadoch pre nízku kvalitu dát uvedených štúdií nie je možné dať jednoznačné odporúčanie ohľadom monoterapie. Ukazuje sa dobrý efekt kombinovanej terapie (alfablokátor a antibiotiká) pre selektovanú skupinu pacientov. Dnes sa dá len veľmi ťažko formulovať odporúčania na liečbu, keďže veľký počet štúdií nemá kvalitné parametre (počet pacientov, neadekvátne kontrolné skupiny, dizajn štúdií). Tieto skutočnosti treba vziať do úvahy pri interpretácii výsledkov. (14) Dnes sa preferuje fenotypicky cielená multimodálna terapia UPOINT. Ide o 6-zložkovú klasifikáciu určenú na cielenú liečbu ťažkostí pacienta. (15,16) Nová modifikácia (UPOINTs) tejto multimodálnej fenotypicky orientovanej liečby bola vytvorená pridaním sexuálnej dysfunkcie ako nového parametra, keďže sa uvádza, že až 40 – 70 % mužov s chronickou prostatitídou trpí
aj sexuálnou dysfunkciou. (17) Práve liečba na základe fenotypicky orientovanej klasifikácie dobre koreluje s celkovou zmenou v NIH-CPSI skóre. Cielená liečba na základe klasifikácie ochorenia UPOINTs ukazuje dobré klinické výsledky a zlepšenie symptómov a kvality života pacienta. (18, 19)

Asymptomatická prostatitída

Ide o histopatologickú diagnózu, pri ktorej pacient nemá žiadnu symptomatológiu, liečba IV. typu prostatitídy nie je indikovaná.

Záver

Z uvedených skutočností vyplýva, že ide o skupinu ochorení s rôznymi klinickými prejavmi. V praxi urológa predstavuje výrazný problém najmä III. skupina, keďže nemáme jasne definovanú liečebnú stratégiu, čo sa odráža aj vo výsledkoch liečby týchto pacientov. Práve fenotypicky orientovaná liečba môže pomôcť k zlepšeniu výsledkov liečby tohto druhu ochorenia. Správna indikácia invazívnych urologických vyšetrení, najmä transrektálnej biopsie prostaty, a rozumná antibiotická liečba predstavujú v budúcnosti dôležitý cieľ v prevencii a liečbe bakteriálnej prostatitídy.


Literatúra

  1. Krieger J. N., Lee S. W., Jeon J., Cheah P. Y., Liong M. L., Riley D. E. Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2008;31(Suppl 1):S85 – 90
  2. Clemens J. Q., Meenan R. T., O‘Keeffe-Rosetti M. C. et al. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a managed care population. J Urol. 2006;176:593
  3. Weidner W., Schiefer H. G., Krauss H., Mantis Ch., Friedrich H. J., Altmannsberger M. Chronic prostatitis: A thorough search for etiologically involved microorganisms in 1,461 patients. Infection 1991; 19 (Suppl 3): 119 – 125
  4. Naber K. G., Weidner W. Prostatitis, epididymitis and orchitis, In: Infectious Diseases Armstrong D, Cohen J (eds). London: Mosby, 1999
  5. Dvořáček J. a kol. Urologie. Praha, ISV nakladatelství, 1998: 683 – 738
  6. Bartoníčková K. Uroinfekce. Praha, Galén, 2000
  7. Lim D. J., Schaeffer A. J. Prostatitis syndromes. AUA Update Series 1993; Houston Texas, Lesson 1, Volume XII
  8. Weiser A. C., Schaeffer A. J. Antimikrobní léčiva v urologii: správná a nesprávná preskripce. AUA Update Series 2002; Praha, MMN – Mezinárodní medicínské nakladatelství, Lekce 2 – české vydání
  9. Weidner W., Ludwig M. Diagnostic management of chronic prostatitis. In Weidner W., Madsen P. O., Schiefer H. G. (eds): Prostatitis – etiopathology, diagnosis and therapy. Berlin, Springer-Verlag, 1994: 158 – 174
  10. Wright E. T., Chmiel J. S., Grayhack J. T., Schaeffer A. J. Prostatic fluid inflammation in prostatitis. J Urol 1994; 152: 1 – 3
  11. Krieger J. N., Nyberg Jr. L., Nickel J. C. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282:236 – 7
  12. Engeler D., Baranowski A. P., Borovicka J, et al. Guidelines on chronic pelvic pain. European Association of Urology Web site. http:// uroweb.org/wp-content/uploads/26-Chronic-Pelvic-Pain_LR. pdf. Updated 2015
  13. Meares E. M., Stamey T. A. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;5:492 – 518
  14. Nickel J. C., Shoskes D., Wang Y. et al. How does the pre-massage and post-massage 2-glass test compare to the Meares-Stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? J Urol 2006;176:119 – 24
  15. Magistro G., Wagenlehner F. M., Grabe M., Weidner W., Stief C. G., & Nickel J. C. (2016). Contemporary management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. European urology, 69(2), 286 – 297
  16. Shoskes D. A., Nickel J. C. Classification and treatment of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome using the UPOINT system. World J Urol 2013;31:755 – 60 17. Shoskes D. A., Nickel J. C., Rackley R. R., Pontari M.
  17. A. Clinical phenotyping in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and interstitial cystitis: a management strategy for urologic chronic pelvic pain syndromes. Prostate Cancer Prostatic Dis 2009;12:177 – 83
  18. Magri V., Wagenlehner F., Perletti G. et al. Useof the UPOINT chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome classification in European patient cohorts: sexual function domain improves correlations. J Urol 2010;184:2339 – 45
  19. Davis S. N., Binik Y. M., Amsel R., Carrier S. Is a sexual dysfunction domain important for quality of life in men with urological chronic pelvic pain syndrome? Signs ‘‘UPOINT’’ to yes. J Urol
Hodnotenie článku

inVitro 1/2017

Infektológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2017 Infektológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro