Pruritus – diferenciálna diagnostika príčin

Pruritus kože je nepríjemný pocit, ktorý u pacienta vedie k nutkavému škriabaniu kože (1). Odhaduje sa, že približne 60 % starších pacientov (> 65 rokov) trpí miernou až závažnou formou pruritu (2). Pruritus môže byť akútny alebo chronický, s prejavmi na koži alebo sprevádzajúci rôzne interné, psychiatrické a onkologické ochorenia. V článku sa sústredíme na diferenciálnu diagnostiku pruritu so základnými vyšetrovacími postupmi.

Úvod

Pruritus predstavuje nociceptívny signál a má svoj fyziologický význam. Svrbenie postihuje kožu, vonkajšie sliznice a rohovku (3). Pocit svrbenia vzniká jednak periférne priamo v koži, jednak v centrálnom nervovom systéme. Pruritus môže vzniknúť v ktoromkoľvek veku, ale je častejší u starších ľudí. Deti sú postihnuté menej. Svrbenie nie je viazané na pohlavie (4). Odlíšiť treba termín prurigo, ktorý predstavuje skupinu samostatných dermatóz, ktorých spoločným znakom je výrazné svrbenie a charakteristický vývoj eflorescencií (3).

Pruritus

Presná prevalencia pruritu nie je známa. Odhaduje sa, že približne 60 % starších pacientov (> 65 rokov) trpí miernou až závažnou formou pruritu. Približne 8 – 9 % obyvateľstva zažilo akútny pruritus (2).
Na základe IFSI (International Forum on the Study of Itch) pruritus delíme na akútny a chronický (4). Akútny pruritus slúži ako poplašný systém kože, schopný rozpoznať možnú príčinu poranenia pomocou rýchleho navodenia škrabania a predstavuje tak základné vlastnosti mechanizmov vrodenej imunity organizmu (3). Chronický pruritus je charakterizovaný ako svrbenie, ktoré trvá dhšie než šesť týždňov (5).

Pruritus podľa miesta vzniku delíme do štyroch kategórií.

1. Pruritoceptívny pruritus vzniká v koži, najčastejšie sprevádza zápal alebo iné zmeny. Periférne vnímanie pruritu je sprostredkované cez špecializované nemyelinizované pomalé vlákna typu C. C-vlákna exprimujú H1 a PAR-2 receptory a prenášajú svrbenie. Voľné nervové zakončenia sú umiestené v dermoepidermálnej junkčnej zóne a v epidermis, ktorá je zásadná na vnímanie svrbenia. Hlavné neurotransmitery sú substancia P a CGRP (calcitonin-gene-related peptid). Mediátormi pruritu sú histamín, tryptáza, chymáza, acetylcholín a množstvo ďalších.

2. Neurogénny pruritus vzniká v centrálnej nervovej sústave (CNS) ako odpoveď na cirkulujúce pruritogénne látky. Spúšťaný je aktivitou μ-opioidných receptorov.

3. Neuropatický pruritus vzniká poškodením periférneho senzitívneho neurónu alebo pri poškodení CNS.

4. Psychogénny pruritus je podmienený psychologickou, prípadne psychiatrickou poruchou (6).

Pruritus podľa vyvolávajúcej príčiny delíme na pruritus cum materia a pruritus sine materia (2). Pruritus cum materia alebo sekundárny pruritus predstavuje svrbenie, ktoré sprevádza kožné ochorenia. Najčastejšie dermatózy sprevádzané pruritom sú atopický ekzém, urtikárie, lichen ruber planus a mnohé kožné infekčné ochorenia. Z autoimunitných dermatóz je to najmä dermatitis herpetiformis Duhring. Pruritus sine materia alebo primárny pruritus sprevádza systémové ochorenia a neurologické ochorenia a psychologické ochorenia aj bez súčasného patologického nálezu na koži (5).


Prehľad najčastejších ochorení sprevádzaných pruritom

Pruritus cum materia

Zápalové ochorenia

Atopický ekzém – pruritus patrí medzi veľké diagnostické znaky ochorenia, býva úporný (2). U detí je často prítomné generalizované svrbenie, prípadne svrbenie v predispozičnej lokalizácii. V dospelosti sa svrbenie ohraničuje. Mediátormi pruritu sú okrem histamínu aj neuropeptidy, acetylcholín a mnohé iné (6).

Urtikária vzniká na základe množstva vyvolávajúcich faktorov. Urtikária na imunologickom základe pri I. type precitlivenosti je sprostredkovaná imunoglobulínmi typu IgE. Neimunologická urtikária je spúšťaná histamínom a histaminoliberátormi. Fyzikálnu urtikáriu vyvolávajú chlad, teplo a tlak (6). Svrbenie býva generalizované (4).

Kožná mastocytóza (urticaria pigmentosa) vzniká zmnožením mastocytov v koži. Pri vyplavení veľkého množstva histamínu môže vzniknúť až anafylaktoidná reakcia (6).

Lichen ruber planus je chronická svrbivá dermatóza neznámej etiológie. Charakterizovaná je purpurovými, polygonálnymi, plochými, pruritickými papulami (2).

Seboroická dermatitída je nealergické zápalové ochorenie kože detí aj dospelých s charakteristickým klinickým obrazom, s tvorbou ohraničených erytematoskvamóznych ložísk a s mastnými šupinami žltej farby na povrchu. Svrbenie postihuje najmä tvár a ovlasenie a podieľajú sa na ňom kvasinky Pityrosporum ovale (7).

Senilný pruritus postihuje starších pacientov so suchosťou kože. Spôsobený je jednak zníženou bariérovou schopnosťou starnúcej kože a zlou hygienou, ale aj používaním silných detergentov. Obyčajne je idiopatický, častejší v noci a po horúcom kúpeli (8).

Autoimunitné ochorenia

Dermatitis herpetiformis Duhring často postihuje aj mladšie vekové ročníky. Svrbenie je úporné. Pri vynechaní lepku zo stravy (pri neznášanlivosti lepku) sa svrbenie upraví (6).

Bulózny pemfigoid je ochorením vyšších vekových skupín, ktoré najmä v prodromálnej fáze (predchádza tvorbu vezikúl a búl) sprevádza silné svrbenie až pálenie kože (5).

Infekčné kožné ochorenia

Svrab je dermatóza spôsobená roztočom zákožkou svrabovou (Sarcoptes). Patologické zmeny pri svrabe vznikajú predispozične v oblastiach, kde je koža mäkká, teplá a tenká (medziprstové priestory, okolie prsníkových dvorcov, genitálna oblasť) (2). Úporné svrbenie v teple, často celonočné, je zvlášť typické pre svrab a vyraďuje človeka z denných činností (9).

Pedikulóza označuje patologické zmeny na koži zapríčinené všami. Najčastejšími sú voš hlavová (Pediculus humanus capitis) v detských kolektívoch a voš šatová (Pediculus humanus var. Corporis) predovšetkým v sociálne slabých skupinách. V mieste po bodnutí ektoparazitmi koža intenzívne svrbí a pacient sa škriabe. Následkom toho vznikajú sekundárne infikované erózie (2).

Kvasinkové mykózy a dermatofytózy sú výrazne lokalizované svrbivé ochorenia v typických lokalitách (genitál, anus, medziprstie) (9).

Genetické ochorenia

Darierova choroba (dyskeratosis follicularis) je dedičná dermatóza charakterizovaná poruchou rohovatenia. Svrbenie býva veľmi výrazné a zvýrazňuje sa mechanickým dráždením, UV žiarením a v teplom prostredí (2).

Ichtyózy sú hereditárnou skupinou ochorení s pretrvávajúcim nadmerným ošupovaním kože. Svrbenie je mierne a generalizované (2).

Neoplázie

Mycosis fungoides je T-bunkový lymfóm, ktorý okrem kože postihuje aj lymfatické uzliny, v neskorších štádiách aj vnútorné orgány. Svrbenie je úporné (8).

Pruritus sine materia

Pruritus pri chronickom renálnom zlyhávaní

70 – 80 % pacientov s chronickým renálnym zlyhávaním a približne 80 % pacientov s hemodialýzou trpí generalizovaným svrbením. V pruritogenéze dominujú hyperfosfatémia, urémia a xeróza kože (8).

Cholestatický pruritus

Asociovaný je s vysokými hladinami žlčových kyselín, objavuje sa pri hepatopatiách rôznych etiológií. Hepatitída C je dôležitou príčinou intenzívneho cholestatického pruritu (8). V tehotenstve signalizuje možnosť poškodenia plodu (10).

Hematologický pruritus

Deficiencia železa je príčinou sideropenickej anémie, ktorá je asociovaná s výrazným pruritom. V pruritogenéze sa uvažuje o úlohe železa v množstve enzymatických reakcií (4).

Pruritus pri endokrinologických ochoreniach

Svrbenie pri hypertyreóze je ovplyvnené kinínmi tyroxínu a znížením prahu pre pruritus pri vazodilatácii a pri zvýšenej teplote kože. Pruritus pri hypotyreóze je ovplyvnený suchosťou kože (4).

Diabetes mellitus je často sprevádzaný intenzívnym celotelovým svrbením, ktoré môže byť spôsobené diabetickou neuropatiou. Príčinou však môžu byť aj lieky, prípadne pridružené kvasinkové infekcie v anogenitálnej oblasti (10).

Pruritus pri malígnych ochoreniach

Pruritus ako paraneoplastický prejav bol zaznamenaný pri celom rade malignít. V etiopatogenéze sa uvažuje o celom rade toxínov, ktoré sú produkované malígnymi bunkami. Pruritus je opisovaný najmä pri hemoblastózach, pri karcinóme nazofaryngu, prostaty, žalúdka a čreva (4). Viac než 50 % pacientov s polycytemia vera pri zvýšenej hladine histamínu trpí pruritom. Typický je aquagénny pruritus (svrbenie kože po osprchovaní sa) (10).

Morbus Hodgkin má silnú asociáciu s pruritom, ktorý často predchádza prejavom ochorenia aj niekoľko rokov. Svrbenie je intenzívnejšie na nohách a v noci. Príčinou svrbenia môže byť zvýšená hladina leukopeptidázy a bradykinínu (4).

Pruritus pri infekčných ochoreniach

Svrbenie pri infekcii HIV je jedným z prvých príznakov ochorenia a môže viesť k skorej diagnostike ochorenia. Svrbenie môže sprevádzať papuloskvamózny výsev (10).

Neurogénny a neuropatický pruritus

Notalgia parestetica je ochorenie na základe neuropatie nervov miechy, najčastejšie v torakálnej oblasti. V mieste intenzívneho svrbenia vzniká zhrubnutie kože a pigmentácia (6).

Skleróza multiplex je charakterizovaná záchvatovitým svrbením pri poškodení zadných rohov miechy (6).

Psychogénny pruritus

Je funkčná svrbivá porucha v lokalizovanej aj v generalizovanej forme. Ide o chronický pruritus bez jednoznačnej príčiny. Exkoriácie po škriabaní sú lokalizované na dosiahnuteľných miestach, najčastejšie na končatinách. Pacienti často trpia psychiatrickými ochoreniami (obsedantno-kompulzívna porucha, depresie a bludová halucinóza) (8).

Schéma č. 1: Diagnostika príčin svrbenia

Pruritus spôsobený liekmi

Svrbenie je častým vedľajším účinkom množstva liekov. Liečba opiátmi (kodeín, fentanyl, morfín) je typicky sprevádzaná pruritom. Okrem toho antihypertenzívna liečba (ACE inhibítory, diuretiká, betablokátory), antidiabetiká, antiflogistiká a antimalariká sú často asociované so svrbením (6).

Pruritus v špecifických skupinách pacientov

Chronické svrbenie starších ľudí postihuje viac žien než mužov. Pacienti nad 85 rokov sú najviac postihnutí. V zime sa preukázala vyššia frekvencia svrbenia. Patofyziologické zmeny kože u starších pacientov sú ovplyvnené zníženou funkciou stratum corneum, xerózou kože, komorbiditami a kombinovanou liečbou mnohými farmaceutikami (4). U detí dominuje kožný pruritus pri atopickej dermatitíde. Štúdie potvrdzujú asociáciu intenzity svrbenia a závažnosti ochorenia AD s nespavosťou. Ďalej sa svrbenie u detí asociuje s genetickými ochoreniami (polycystické obličky, biliárna atrézia, familiárna hyperbilirubinémia). Dlhodobé svrbenie u detí sa spája s mentálnymi poruchami a s nesústredenosťou (4). Svrbenie je najčastejším dermatologickým symptómom u tehotných žien (približne 18 %). Pruritus je najdôležitejším symptómom v tehotenských dermatózach (PUPPP, atopická erupcia gravidných, tehotenská intrahepatálna cholestáza, pemphigoides gestationis) (1).

Manažment pacienta s pruritom

Identifikovať príčiny chronického pruritu u pacienta nie je jednoduché.

Kompletná anamnéza

Kompletná anamnéza a dôsledný rozhovor s pacientom sú základom všetkých vyšetrení. Sústredíme sa na okolnosti začiatku svrbenia, dobu trvania, dennú dobu s maximom ťažkostí, diétne chyby a na kompletný jedálniček. Dôležité sú aj lieková anamnéza a údaj o novonasadenej liečbe, osobná anamnéza, transfúziologická anamnéza, prítomnosť ostatných ochorení, chov domácich zvierat, prípadný pobyt v prírode alebo v zahraničí. Cielene sa pýtame na podobné ťažkosti aj u ostatných členov rodiny, na atopický osobný alebo rodinný základ ochorenia (1, 4, 5, 6, 8).

Miesto a forma svrbenia

Miesto a forma svrbenia pomáhajú k diagnostike prípadných pridružených systémových ochorení. Svrbenie môže byť generalizované alebo lokalizované. Pri renálnom zlyhávaní sa stretávame s prechodnou aj trvalou 24-hodinovou formou svrbenia (5). Zhruba polovica pacientov trpí svrbením každý deň, k exacerbácii dochádza najmä v noci a počas dialýzy alebo tesne po nej (4). Cholestatický pruritus býva generalizovaný aj lokalizovaný na plôšky rúk a nôh (5). Pri hematologických pacientoch je svrbenie skôr generalizované (10). Svrbenie pri diabetes mellitus sa ohraničuje na anogenitálnu oblasť, kde je často lokalizovaná kandidová infekcia (5).

Pri postihnutí viacerých členov rodiny uvažujeme o scabies alebo o inej parazitóze (6). Vzťah medzi pruritom a špeciálnou aktivitou je dôležitý. Svrbenie počas fyzickej aktivity sa považuje za cholinergný pruritus, vyskytuje sa pri atopickej dermatitíde. Pri polycytemia vera býva typický aquagénny pruritus (po kúpeli v teplej vode). Nočné generalizované svrbenie asociované s celkovou únavou, alteráciou stavu, stratou hmotnosti a teplotami je typické pre Hodgkinovu chorobu. Somatoformný pruritus len veľmi vzácne ruší spánok. Sezónny pruritus sa často prezentuje najmä v zime (4).

Fyzikálne vyšetrenia

Fyzikálne vyšetrenia sa skladajú z podrobne opísaného status localis, stavu kože a dermografizmu. Treba doplniť vyšetrenie lymfatických uzlín, slizníc, nechtov, vlasov a anogenitálnej oblasti. Treba si všímať prípadné známky celkového ochorenia, pretože patria medzi nemenej dôležité faktory pri diagnostike príčin svrbenia. Pri podozrení na hepatálnu príčinu pruritu si všímame aj prítomnosť ikteru, pavúčikovitých névov, ascitu a gynekomastie. Pacienti s hypertyreózou môžu mať exoftalmus a tachykardiu, naopak pacienti s hypotyreózou majú suchú a presiaknutú kožu. Suchosť kože dominuje aj pri renálnej insuficiencii. Hematologickí pacienti majú bledú kožu, pri polycytemia vera je typickou angulárna cheilitída (1, 2, 4, 6, 8).

Základné laboratórne vyšetrenia

Základné laboratórne vyšetrenia zahrňujú krvný obraz, diferenciálny počet leukocytov, vyšetrenie sedimentácie erytrocytov, vyšetrenie zápalových parametrov (CRP, prokalcitonín, IL-6) a reumatoidného faktoru, vyšetrenie obličkových parametrov a pečeňových enzýmov, iónogramu a vyšetrenie glykémie (5).

Špeciálne laboratórne vyšetrenia

Špeciálne laboratórne vyšetrenia doplňujeme o vyšetrenie hormónov štítnej žľazy, vyšetrenie stolice na okultné krvácanie, vyšetrenie parazitov, kvasiniek a Helicobacter pylori a kultivačné vyšetrenie moču. Vyšetrenie vitamínov a mineralogramu – vitamínov D, A, B12 a feritínu. Okrem toho treba kompletné sérologické vyšetrenia zamerané na venerologické ochorenia (anti HIV1, 2, anti HCV, HBsAg, RPR, TPHA) a na vírusové ochorenia (EBV, CMV). Odber systémových protilátok (ANA, ANCA) robíme taktiež rutinne. Odber kožnej biopsie dermatológom, prípadne chirurgom dopĺňa panel vyšetrení (1, 4, 6, 8). Realizujeme aj atopický blok, celkové IgE na potvrdenie prípadného atopického základu, celiatický blok na vylúčenie prípadnej neznášanlivosti lepku, respektíve zápalových ochorení čreva.

Medziodborová spolupráca

Medziodborová spolupráca a vyšetrenia zahrňujú vyšetrenie RTG hrudníka, odber kostnej drene (pri podozrení na hematoonkologické ochorenie), CT a MR vyšetrenie sleziny, brucha, hrudníka, mozgu a USG brušnej dutiny. Podľa prejavov ochorenia dopĺňame psychiatrické a psychologické vyšetrenie, stomatologické vyšetrenie, gynekologické a urologické vyšetrenie (1, 4, 6, 8).

Liečba pruritu a preventívne opatrenia

Liečba pruritu

Liečba pruritu je komplexná. Primárna, kauzálna liečba je zameraná na liečbu základného ochorenia. Pre pacientov je najdôležitejšia symptomatická liečba, ktorá uľaví od nepríjemných a obťažujúcich pocitov (5).

Prvý krok v liečbe je dôsledné premasťovanie kože emolienciami, používanie premasťujúcich olejových a parafínových kúpeľov. Pri liečbe ekzému a urtikárií účinkujú slabé až stredne účinné lokálne kortikoidy. Pri exkoriovaných ložiskách za vzniku erózií s prípadnou sekundárnou impetiginizáciou dopĺňame lokálne antiseptiká a antibiotiká. Výhodnou je kombinácia lokálnej liečby s UVA, prípadne UVB fototerapiou (4). Symptomatická liečba pruritu zahrňuje antihistaminiká, najmä novšie a nesedatívne, ktoré sú vysoko účinné, majú nízku cenu a nižší výskyt nežiaducich účinkov (3). Ďalším krokom v terapii pruritu sú lieky, ktoré sa zameriavajú na centrálny nervový systém, medzi nimi napríklad antikonvulzíva, agonisty alebo antagonisty opioidného systému a antidepresíva (10).

Režimové opatrenia

Režimové opatrenia zahrňujú elimináciu chemických faktorov (najmä alkoholu, kofeínu), mechanických faktorov (preferovať voľné vzdušné oblečenie, najlepšie bavlnu, používať bledšie spodné aj posteľné prádlo, vyhýbať sa prílišnému treniu kože), termálnych faktorov (vyhýbať sa prehrievaniu organizmu, vetranie miestností). Dôležité sú správna životospráva, dostatok hydratácie, diétne opatrenia, prípadne nízkohistamínová diéta. Nemenej podstatnou je psychohygiena pacientov a vyhýbanie sa stresovým situáciám (8).

Záver

Pruritus je významným problémom, ktorý výrazne znižuje kvalitu života pacientov a často vedie k dlhodobým psychickým problémom. Manažment pacienta s pruritom je multidisciplinárny, zahrňuje okrem iného spoluprácu dermatológa, internistu a psychológa, dôslednú edukáciu, liečbu a dlhodobé sledovanie pacienta.


Literatúra

  1. Brian, V.R. (2011). A Diagnostic Approach to Pruritus. American Family Physician, 84(2), 195-202.  
  2. Weisshaar E, Szepietowski JC, Darsow U, Misery L, Wallengren J, Mettang T, Gieler U, Lotti T, Lambert J, Maisel P, Streit M, Greaves MW, Carmichael AJ, Tschachler e, Ring J, Ständer S. European guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol. 2012;92(5):563–581.
  3. Buchvald, J. a BUCHVALD, D. Dermatovenerológia. Bratislava: SAP, 2002. 497 s. ISBN 80-89104-03-7.
  4. Ulrike, R. (2012). Patofyziológia svrbenia a nové možnosti liečby. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 9, 8-14
  5. Macášek, J. (2011). Pruritus. Interní medicína pro praxi, 13(6), 247-249.
  6. Jedlíčková, H. (2010). Pruritus v ambulancii praktického lékaře. Medicína pro praxi, 7(12), 493-497.
  7. Salavec, M. (2011). Dermatitis seborrhoica. Dermatológia pre prax, 5(2), 62-66.
  8. Sharma, A. (2009). Managment of Itching. Indian Acaemy of clinical Medicinw, 10(3), 119-127.
  9. Niedler, R. Kožní choroby obrazový atlas. Praha: TRITON, 2010. 407 s. ISBN 978-80-7387-206-9.
  10. Tarikci, N. (2015). Pruritus in Systemic Diseases: A Review of Etiological Factors and New Treatment Modalities. The Scientific World journal, 2015(2015), 1-8.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2018

Dermatovenerológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2018 Dermatovenerológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro