Toxoplazmóza

Toxoplazmóza predstavuje parazitárne infekčné ochorenie spôsobené intracelulárnym parazitickým prvokom Toxoplasma gondii. Samotné ochorenie vytvára celé spektrum symptómov, pričom v špecifických prípadoch, ako v prípade imunokompromitovaných osôb, u ktorých môže spôsobovať celoživotnú latentnú infekciu s jej následnou periodickou reaktiváciou, eventuálne v prípade gravidných pacientok s možným následným prenosom infekcie z matky na plod, môže spôsobovať závažné komplikácie.

Úvod

Definitívnym hostiteľom je mačka a mačkovité šelmy, medzi hostiteľmi sú myši a ostatné teplokrvné stavovce, medzi nimi aj človek (nepredstavuje však prirodzeného hostiteľa).
Toxoplazmóza je ochorenie spôsobené parazitárnou infekciou Toxoplasma gondii, ktorý predstavuje svetovo jeden z najčastejšie sa vyskytujúcich parazitov. Latentná forma infekcie postihuje približne tretinu svetovej populácie. Hoci v minulosti bola etiológia a epidemiológia tohto ochorenia neznáma, v súčasnosti sú už dostupné rozsiahle informácie tak o pôvodcovi, ako aj o samotnom ochorení. Infekcia sa šíri predovšetkým požitím nedovareného kontaminovaného mäsa, infikovaním sa z mačacích exkrementov, aj v prípade prenosu medzi matkou a plodom počas tehotenstva. Práve vzhľadom na častý výskyt a predovšetkým kvôli možným závažným zdravotným komplikáciam predstavuje toxoplazmóza aj v súčasnej dobe vážny zdravotnícky problém (1, 3).

Etiológia a epidemiológia

Ako bolo spomenuté už v predchádzajúcom texte, pôvodcom toxoplazmózy je prvok Toxoplasma gondii, zaradený medzi kokcídie, kmeň Apicomplexa. Životný cyklus parazita pozostáva z 3 štádií:

  1. bradyzoity (existujúce v tkanivových cystách pri latentnej infekcii),
  2. tachyzoity (prítomné v organizme infikovaného počas akútnej infekcie – či už ide o primoinfekciu, alebo pri reaktivácii latentnej infekcie),
  3. sporozoity (vylučované definitívnym hostiteľom v oocystách) (4).

Definitívnym hostiteľom je mačka a mačkovité šelmy, medzi hostiteľmi sú myši a ostatné teplokrvné stavovce, medzi nimi aj človek (nepredstavuje však prirodzeného hostiteľa). V čreve mačky dochádza k rozmnožovaniu parazita a následne k vylučovaniu oocýst v truse. V ďalšom priebehu oocysty vo vonkajšom prostredí dozrievajú a stávajú sa infekčnými. V rámci kontaminovaného prostredia môže dôjsť k ich požitiu ostatnými medzihostiteľmi, v ktorých následne vzniká celoživotná latentná infekcia, pre ktorú sú typické tkanivové cysty nachádzajúce sa v rôznych orgánoch (pečeň, mozog a iné) (1, 2, 3).

K infekcii človeka dochádza viacerými cestami:
a. priamo infekciou vysporulovanými oocystami od infikovaných mačiek pri kontakte s ich fekáliami obsahujúcimi parazity,
b. jedením alebo pitím kontaminovaného jedla a vody (dominantne bravčovým, teľacím mäsom, respektíve divinou, neumyté ovocie a zelenina),
c. kontaktom s kontaminovanými predmetmi (kuchynské nože, príbory a podobne),
d. v raritných prípadoch pri transplantácii infikovanými orgánmi alebo transfúziou krvi.

Zvýšenou mierou rizika nákazy trpia predovšetkým pacienti s HIV/AIDS, no taktiež pacienti podstupujúci chemoterapiu ovplyvňujúcu imunitný systém chorého alebo pacienti užívajúci imunosupresiu a kortikoidy (2, 3).

Toxoplazmóza je ochorenie vyskytujúce sa prakticky celosvetovo, takmer bez geografických či ekologických a klimatických hraníc. V krajinách ako je Francúzsko sa miera infekcie u dospelých odhaduje na približne 75 %, pričom až 90 % vyšetrených dospelých jedincov v Paríži je séropozitívnych. V susednej Českej republike je toxoplazmóza tiež veľmi rozšírená. Ročne je tam hlásených okolo 400 – 800 nových prípadov akútnej toxoplazmózy, pričom sa odhaduje, že vrodená toxoplazmóza sa vyskytuje u približne 0,1 % všetkých novorodencov. Na Slovensku bolo v roku 2014 zaznamenaných 188 prípadov klinicky manifestnej formy toxoplazmózy. Výskyt toxoplazmózy na Slovensku za obdobie 2007 – 2016 je uvedený na v Grafe č. 1 (7).

Graf č. 1: Výskyt toxoplazmózy v SR za posledných 10 rokov podľa regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici

Klinický obraz a diagnostika

Na základe spôsobu získania infekcie rozdeľujeme toxoplazmózu na 2 formy:

  1. získaná (postnatálna infekcia),
  2. vrodená (prenatálna infekcia).

1. Získaná forma toxoplazmózy – inkubačná doba je v rozsahu 1 – 3 týždňov a až v 95 % prípadov prebieha infekcia asymptomaticky so vznikom latentnej infekcie, len v prípade imunokompromitovaných osôb môže byť prítomný symptomatický priebeh. Často je u týchto pacientov prítomná tzv. akútna uzlinová forma, pre ktorú sú typické bolesti hlavy a svalov, subfebrílie, prítomná lymfadenopatia – LAP (nebolestivý opuch lymfatických uzlín, predovšetkým krčných, zriedka generalizovaný opuch), malátnosť a občasná hepatomegália. Zväčša dochádza v priebehu niekoľkých týždňov k rozvoju latentnej infekcie a k ústupu príznakov. Komplikácie ochorenia sú vzácne a patria medzi ne predovšetkým postihnutia a zápaly vnútorných orgánov (pneumónia, hepatitída, myokarditída, encefalitída, uveitída a iné) (2, 3, 4).

Diagnostika je založená na sérologickom vyšetrení (protilátky sú pozitívne od 2. týždňa od infikovania, s maximom po 3. mesiaci, pričom nízke titre pretrvávajú po celý život. Vhodné je stanoviť špecifické protilátky (IgM, IgG, IgA a aj IgE) s pomocou metód ako sú ELISA, eventuálne opakované kvantitatívne stanovenie IgM a IgG. Pri infekcii plodu je možné izolovať toxoplazmu, respektíve nájsť toxoplazmovú DNA PCR metódou z plodovej vody alebo pri podozrení aj z mozgovomiešneho moku. Histologické vyšetrenie odhalí typický obraz proliferácie epiteloidných buniek retikula. V rámci diferenciálnej diagnostiky treba oddiferencovať iné akútne infekčné ochorenia s prítomnou LAP (tularémia, infekčná mononukleóza, listerióza a iné), no tiež napríklad sarkoidózu alebo rôzne hematologické ochorenia (2, 6).

Reaktivácia latentnej toxoplazmózy – dochádza k nej pri znížení prirodzenej obranyschopnosti organizmu v dôsledku imunosupresívnej terapie, respektíve pri pokročilej HIV infekcii a podobných stavoch. Najčastejšou formou býva mozgová toxoplazmóza, pri ktorej často dochádza k multifokálnemu nekrotizujúcemu procesu v CNS. Táto forma je typická pre približne 10 – 20 % pacientov s AIDS, u ktorých je prítomné ložiskové postihnutie CNS. Progresia infekcie trvá niekoľko týždňov a medzi symptómy patria bolesti hlavy a fokálne neurologické príznaky podľa lokalizácie ochorenia v mozgu (parézy končatín, kŕče, poruchy vedomia a iné). Ostatné orgány sú postihnuté v menšej miere. Samotné reaktivované infekcie sú často sérologicky nemé, podozrenie na správnu diagnózu podporí aj pozitivita protilátok v anamnéze dokazujúca prítomnosť latentnej infekcie. Jednu z možností predstavuje priamy dôkaz infekcie v bioptickom materiáli, krvi, likvore (PCR, dôkaz toxoplazmového antigénu) (5, 6).

Obrázok č. 1. Sekundárny vznik jazvy na sietnici u pacienta s vrodenou toxoplazmózou (Podľa Ajay Singh, E.T. Cunningham Jr., Jay M. Stewart: Detection and Treatment of Ocular Toxocariasis, 2007)

2. Vrodená forma toxoplazmózy – k transplacentárnemu prenosu infekcie na plod môže dôjsť len pri primoinfekcii v gravidite (približne v 50 % gravidít dochádza k prenosu), pričom samotná infekcia môže spôsobiť ťažké poškodenie plodu najmä v 1. trimestri gravidity. 6 – 10 % detí má pri pôrode prítomné klinické príznaky (klasická Sabinova triáda – mozgové kalcifikácie, chorioretinitída a hydrocefalus – je dokonca prítomná len približne v 2 % prípadov), pričom najčastejšie sú deti infikované pri pôrode. Medzi prejavy infekcie v novorodeneckom období patria horúčka, kŕče a prolongovaný ikterus. Úplne najčastejší je latentný priebeh, kde sa infekcia prejaví až v detskom alebo dorasteneckom veku symptómami ako sú: hluchota, strabizmus, psychomotorická retardácia, chorioretinitída, epilepsia a iné. U matky a dieťaťa je možné adekvátne posúdiť infekciu na základe sérologického vyšetrenia, pri ktorom v prípade dôkazu nízkeho anamnestického titru IgG protilátok s vysokou aviditou, svedčiace pre latentnú infekciu, nie je nevyhnutné tehotnú ďalej sledovať. V prípade negativity protilátok treba sledovať tehotné z dôvodu zachytenia možnej asymptomatickej primoinfekcie. Prebiehajúcu infekciu dokazuje vzostup koncentrácie protilátok IgM, IgA a IgE a nízka avidita IgG protilátok. Pomocou PCR vyšetrenia plodovej vody je možné potvrdiť, alebo vylúčiť fetálnu infekciu od 16. týždňa gravidity (1, 2, 3, 8).

Medzi závažné prejavy toxoplazmózy patrí taktiež tzv. očná toxoplazmóza. Základným prejavom je zápalové postihnutie sietnice – chorioretinitída charakterizovaná prítomnosťou oválnych žltých lézii na očnom pozadí. Zápalové zmeny môžu byť prítomné v oblasti makuly aj na sklovci a obmedziť jeho priezračnosť. Protilátková odpoveď v prípade očnej formy býva zväčša slabá a vyšetrovanie protilátok vo vnútroočnej tekutine nie je bez rizika zavlečenia infekcie. Z týchto dôvodov je diagnóza očnej formy toxoplazmózy založená na klinickom náleze na očnom pozadí (Obrázok č. 1) (9, 10).

Terapia a prevencia

V prípade asymptomatickej a uzlinovej formy toxoplazmózy nie je nutná špecifická liečba Je indikovaná len v prípade tehotných žien, detí s vrodenou infekciou, detí do 5. roku života, imunodeficientných osôb a u pacientov s očnou formou toxoplazmózy (7, 8, 12).

Najspoľahlivejší účinok má kombinácia pyrimetamínu a sulfadiazínu. Pirimetamín v iniciálnej dávke 50 – 75 mg a pokračuje sa dávkou 25 mg denne a sulfadiazín v dávke 4-krát 1,0 – 1,5 g denne počas 6 týždňov. Táto dávkovacia schéma je tiež využívaná pri reaktivovaných formách ochorenia ako sú mozgová toxoplazmóza a iné. Nevyhnutné sú pravidelné kontroly krvného obrazu, na prevenciu poškodenia krvotvorby sa využíva kyselina listová. V gravidite je aplikovaný spiramycín v dávke 4-krát 0,5 g denne do konca 15. týždňa, od 16. týždňa sa prechádza na kombináciu pyrimetamín a sulfadiazín v terapeutických cykloch trvajúcich 4 týždne s následnými 4–týždňovými prestávkami. U imunodeficientných osôb je pri poklese CD4+ T­‑lymfocytov pod 250/ul nevyhnutná primárna profylaxia, napríklad kotrimoxazolom v dávke 960 mg denne, ktorý zároveň zabráni vzniku pneumocystickej pneumónie (11).

Pri intolerancii sulfónamidov je možné použiť pyrimetamín v kombinácii s klindamycínom, azitromycínom, klaritromycínom alebo atovaquonom, ktorý je v súčasnosti prostriedkom pravdepodobne účinným aj na bradyzoity. V terapii ľahších foriem očnej toxoplazmózy je možné podávať klindamycín v dávke 4-krát 500 mg denne po dobu 4 týždňov.

V rámci prevencie treba konzumovať len tepelne upravené mäso a mlieko (nad 70 °C), dôsledne umývať ovocie a zeleninu, taktiež si dôkladne umývať ruky po práci v záhrade, po manipulácii so surovým mäsom a po kontakte s mačkami. Dodržiavanie preventívnych opatrení má význam hlavne u séronegatívnych tehotných a imunodeficientných osôb. Očkovacia látka zatiaľ nie je vyvinutá (10, 11, 12).

Záver

Toxoplazmóza predstavuje parazitárne infekčné ochorenie spôsobené intracelulárnym parazitickým prvokom Toxoplasma gondii. Samotný parazit je jedným z najčastejšie sa vyskytujúcich parazitov na svete. V rámci klinického obrazu sú typické širokospektrálne príznaky (najmä u špecifických skupín pacientov), no častejšie je prítomný asymptomatický priebeh infekcie. Infekcia sa šíri predovšetkým nedostatočne upravenými potravinami (mäso, ovocie, zelenina a i.), no známe sú aj iné cesty prenosu infekcie. Predovšetkým kvôli prakticky celosvetovému výskytu a mnohopočetným zdravotným komplikáciam u konkrétnych skupín pacientov predstavuje toxoplazmóza stále aktuálne a často závažné ochorenie.


Literatúra

  1. Wallace M, Rossetti R, Olson P. Cats and toxoplasmosis risk in HIV­‑infected adults. JAMA 1993; 269: 76–77.
  2. Dubey J. Toxoplasmosis – a waterborne zoonosis. Vet Parasitol 2004; 126: 57–72.
  3. Machala L, Kodym P, Černý R. Toxoplazmóza. Interní medicína pro praxi 2005; 3: 120–122.
  4. Johnson M, Broady K, Angelici M, et al. The relationship between nucleoside triphosphate hydrolase (NTPase) isoform and Toxoplasma strain virulence in rat and human toxoplasmosis. Microbes and Infection 2003; 5: 797–806.
  5. Bouchez B, Poirriez J, Arnott G, et al. Acute polyradiculoneuritis during toxoplasmosis. J Neurol 1985; 231: 347.
  6. Jautzke G. Pathohistologie der Toxoplasmose. In: Pohle H, Remington J, eds. Toxoplasmose – Erreger und Krankheit.
  7. Leung A, Robson W. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care 2004; 18: 3–7.
  8. Brejchová H, Špidlenová A, Fajfrlík K, et al. Oční toxoplazmóza. Prakt. Lék. 2002; 82: 538–540.
  9. Reichenberg A, Yirmiya R, Schuld A, et al. Cytokine­‑associated emotional and cognitive disturbances in humans.
  10. Havlíček J, Gasova Z, Smith S, et al. Decrease of psychomotor performance in subjects with latent ’asymptomatic toxoplasmosis. Parasitology 2001; 122: 515–520.
  11. Dunay I, Heimesaat M, Bushrab F, et al. Atovaquone maintenance therapy prevents reactivation of toxoplasmic encephalitis in a murine model of reactivated toxoplasmosis. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 4848–4854.
  12. Lopez A, Dietz V, Wilson M, et al. Preventing congenital toxoplasmosis. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 59–68.
Hodnotenie článku

inVitro 1/2019

Lymfatické uzliny

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2019 Lymfatické uzliny. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro