Vírusové hepatitídy

Vírusové hepatitídy tvoria skupinu ochorení vyvolaných primárne hepatotropnými vírusmi, ako aj ďalšími vírusmi s afinitou k pečeni, ktoré spôsobujú v pečeňovom parenchýme zápalové až nekrotické zmeny, čo sa v typických prípadoch prejaví akútnym ochorením veľakrát spojeným s ikterom. 

Termínom primárne hepatotropné vírusy sú označované vírusy, ktoré po vstupe do organizmu kolonizujú prevažne pečeňové tkanivo. Sú označované veľkými písmenami abecedy. Podľa anglosaských akronymov sú aj u nás označované ako vírus hepatitídy A (HAV), vírus hepatitídy B (HBV), vírus hepatitídy C (HCV) atď.

Ďalšie vírusy sú schopné napádať aj iné tkanivá, a vyvolávajú tak ochorenia nielen pečene, ale aj iných orgánov, a to u zdravých a zvlášť u imunokompromitovaných pacientov. To sú tzv. sekundárne hepatotropné vírusy a patria k nim napríklad Epstein-Barr vírus (EBV), cytomegalovírus (CMV), herpes simplex vírus (HSV), vírus varicella-zoster (VZV), Coxsackie B, parvovírus B19. 

História vírusových hepatitíd

Aj keď bol zápal pečene známy už v staroveku, väčšina pokrokov v sérologickej diagnostike vírusových hepatitíd je známa iba od druhej polovice 20. storočia. V roku 1947 navrhol MacCallum názov hepatitída A pre hepatitídu získanú fekálno-orálnou cestou z vody a potravín a názov hepatitída B (sérová) pre hepatitídu získanú parenterálne, najčastejšie transfúziou krvi a krvnými derivátmi. Nastalo obdobie hľadania pôvodcov týchto hepatitíd. S pribúdajúcimi poznatkami sa začali objavovať ďalšie typy hepatitíd a označovať postupne písmenami abecedy (A – G) a najnovšie ako TTV a SEN vírusy. Zo všetkých uvedených hepatitíd sa u nás najčastejšie stretávame s vírusovou hepatitídou typu A, B a C. 

Tabuľka č. 1: Popis vírusových hepatitíd (VH)
Tabuľka č. 1: Popis vírusových hepatitíd (VH)

HEPATITÍDA TYPU A

Vstupnou bránou infekcie je črevná sliznica. Vírus sa replikuje v pečeňových bunkách, odkiaľ preniká do krvi a žlče. V stolici sa nachádza najviac vírusových častíc asi 14 dní pred vznikom ochorenia (vtedy je človek najviac infekčný) a potom postupne miznú. 

Epidemiológia

Infekcia je endemická a vyskytuje sa vo všetkých častiach sveta. V miernom pásme je sezónne vyšší výskyt neskoro na jeseň a začiatkom zimy. Je ochorením najmä detí predškolského a školského veku. Zdrojom nákazy je chorý alebo infikovaný človek.

HEPATITÍDA TYPU B

Je spôsobená DNA vírusom, ktorý sa skladá z dvojitého obalu a jadra. Jadro je nukleokapsidou vírusu, v ktorej sa nachádza genóm vírusu vo forme kruhovitej, z väčšej časti dvojvláknitej DNA. Povrchový antigén vírusu sa označuje ako HBsAg. Antigén jadra sa označuje HBcAg. Integrálnou súčasťou jadra je aj ďalší antigén označovaný ako HBeAg.

Epidemiológia

Infekcia je celosvetovo rozšírená. Na toto ochorenie umierajú ročne asi 2 milióny ľudí na celom svete.

HEPATITÍDA TYPU C

Vírus má lipidový obal, je variabilný, existuje minimálne 6 hlavných genotypov. U nás sa najčastejšie vyskytuje genotyp 1 a genotyp 2. 

Epidemiológia

Predpokladá sa, že celosvetovo je infikovaných okolo 500 miliónov ľudí. Vzhľadom k povinnému testovaniu darcov krvi sú dnes najohrozenejšími rizikové skupiny obyvateľstva ako intravenózni narkomani. Prenos je možný spoločným zdieľaním predmetov kontaminovaných krvou, ako sú zubné kefky, holiaci strojček, tiež tetováž a piercing, pokiaľ nie sú realizované dodržiavaním aseptických podmienok. Riziko sexuálneho prenosu sa odhaduje na 5 %. Významné je, že prechod do chronickej infekcie je veľmi častý. Odhaduje sa na 60 až 80 %. 

Sporadicky sa vyskytujúce vírusové hepatitídy:

HEPATITÍDA TYPU D

Je vyvolaná pôvodcom v rozmere 36 nm, ktorý sa označuje aj ako agens delta. Je to malá RNA častica obalená povrchovým antigénom vírusu hepatitídy B, t. j. HBsAg. V jadre prítomná RNA kóduje vlastný štrukturálny antigén vírusu, tzv. HDAg. Ide o satelitný vírus, ktorý sa môže replikovať len za prítomnosti HBV.

Epidemiológia

Infekcia je rozšírená celosvetovo. Vyskytuje sa hlavne ako superinfekcia chronických nosičov HBV alebo ako koinfekcia. Zhoršuje priebeh vírusovej hepatitídy B. V našich podmienkach sa vyskytuje veľmi zriedkavo. Z viacerých známych genotypov vírusu hepatitídy D spôsobuje najťažší klinický priebeh infekcia genotypom III.

HEPATITÍDA TYPU E

Hoci ochorenie neprechádza do chronicity a prenosom je podobné hepatitíde A, samotný priebeh hepatitídy E je ťažší a zdĺhavejší ako pri hepatitíde typu A a u tehotných žien má až 20-percentnú letalitu.

Epidemiológia

Endemický výskyt je v strednej Ázii, centrálnej Afrike a Južnej Amerike. V Európe je toto ochorenie popísané ako importovaná nákaza u jedincov, ktorí prišli z endemických oblastí, kde sa nakazili napr. kontaminovanou pitnou vodou.

HEPATITÍDA ZAPRÍČINENÁ TTV

Vírus bol izolovaný v Japonsku v roku 1997. Ide o jednovláknový DNA vírus, u ktorého bol v začiatkoch potvrdený parenterálny prenos (práve preto je skratka jeho názvu interpretovaná ako „transfusion-transmitted virus“ – vírus prenosný transfúziou; nejde teda o skratku z iniciálok pacienta T. T., u ktorého bol vírus prvýkrát popísaný), neskôr bol potvrdený aj fekálno-orálny prenos.

Epidemiológia

Prevalencia je teda vzhľadom na prenos vysoká, najmä u pacientov po transfúzii a u hemodialyzovaných pacientov. Rovnako veľká je aj u detí, keď dochádza k prenosu pri nízkom hygienickom štandarde rodiny a prostredia, v ktorom dieťa žije, eventuálne aj konzumáciou nedostatočne tepelne upravených potravín (TTV je prítomný u domácich zvierat). Je potvrdená častá koinfekcia TTV a HCV, ale prítomnosť TTV neovplyvňuje priebeh hepatitídy C, ani nemá vplyv na výsledok liečby hepatitídy C.

SEN VÍRUS (SENV)

Je to malý jednovláknový cirkulárny DNA vírus bez obalu. Bol zistený u pacientov po transfúziách krvi (asi 30 %), u intravenóznych narkomanov (asi 38 %) a u príjemcov pečeňových transplantátov (vyše 50 %). Okrem parenterálneho prenosu sa však predpokladá aj iný spôsob, keďže bol potvrdený aj u nerizikových skupín obyvateľstva. Bola potvrdená súbežná infekcia inými pôvodcami vírusových hepatitíd (najmä HBV a HCV) či HIV. Nie je priamy dôkaz, že spôsobuje ikterickú formu hepatitídy, alebo zhoršuje priebeh iných hepatitíd.

Klinický priebeh 

Infekcie vyvolané rôznymi typmi hepatotropných vírusov majú v zásade rovnaký klinický obraz. Líšia sa len dĺžkou inkubačnej doby. Typickou formou ochorenia je ikterická forma, hoci sa nevyskytuje najčastejšie. 

V priebehu ochorenia rozlišujeme:

  1. prodromálne štádium, ktoré je z hľadiska príznakov rôznorodé a nešpecifické (ťažkosti podobné chrípke, gastrointestinálne ťažkosti, kožné, nervové aj kĺbové),

  2. manifestnú formu infekcie – anikterická alebo ikterická; pretrváva nechutenstvo a výrazná slabosť, zväčšuje sa pečeň a asi polovica chorých má zväčšenú aj slezinu,

  3. rekonvalescenčné štádium – pacienti nemávajú subjektívne ťažkosti a objektívny nález sa postupne upravuje; klinické prejavy aj laboratórne zmeny spravidla plynulo ustupujú. 

Podľa intenzity klinických príznakov rozlišujeme niekoľko foriem ochorenia, od inaparentnej až po fulminantnú, ktorá pred realizáciou transplantácie pečene končila vo väčšine prípadov smrťou.

Z časového hľadiska rozlišujeme akútnu a chronickú hepatitídu.

Chronická vírusová hepatitída je mimoriadne nenápadné a často úplne bezpríznakové ochorenie. Na chronickú hepatitídu myslíme u pacientov s:

  • únavovým syndrómom,

  • hepatickým syndrómom,

  • elevovanými transaminázami,

  • príslušnosťou k rizikovej skupine,

  • s diagnózou asociovaného ochorenia: najčastejšie sú to esenciálna zmiešaná kryoglobulinémia 2. typu, glomerulonefritídy, lichen planus, psoriáza, Sjögrenov syndróm, polyarteritis nodosa, imunitná (tiež idiopatická) trombocytopenická purpura, artritídy, artralgie, ochorenia štítnej žľazy, porfyria cutanea tarda, nehodkinovské lymfómy a hepatocelulárny karcinóm.

Chronická hepatitída je potvrdená vtedy, ak:

  1. elevácia aminotransferáz pretrváva dlhšie ako 6 mesiacov,
  2. histologický obraz v pečeňovej biopsii je s touto diagnózou kompatibilný.

Chronická vírusová hepatitída má mať stanovenú biochemickú, virologickú a histologickú aktivitu.

Laboratórna diagnostika a jej interpretácia 

Krvný obraz – spočiatku mierna leukocytóza, neskôr leukopénia, relatívna lymfocytóza, eventuálne monocytóza.

Biochemické parametre – hlavným parametrom je zvýšená hodnota AST a ALT, pričom pomer AST a ALT (tzv. de Ritisov koeficient) vypovedá o závažnosti priebehu (ak je ˂ 1, ide o ľahšie a nekomplikované formy, ak je ˃ 1, ide spravidla o ťažší priebeh s rozsiahlejšou nekrózou hepatocytov), postupný pokles koeficientu informuje o ústupe ochorenia (AST má kratší biologický polčas ako ALT). Z hodnoty koeficientu možno posúdiť aj prognózu ochorenia – hodnota nad 1,6 je pre pacienta nepriaznivá. Z ďalších vyšetrení možno nájsť znížený albumín a alfa-2-globulín, užitočné môže byť aj vyšetrenie celkových bielkovín, niektorých koagulačných faktorov, celkového cholesterolu a urey. Okrem iného sú zvýšené hodnoty gama-globulínu, GMT, ALP, plazmatického železa a feritínu. Pri ikterickej a cholestatickej forme je zvýšený celkový a konjugovaný bilirubín.

Tabuľka č. 2: Sérologické markery vírusových hepatitíd (VH)
Tabuľka č. 2: Sérologické markery vírusových hepatitíd (VH)

Vyšetrenie nadstavbovej sérológie zabezpečujú určené pracoviská (infekčné, gastroenterologické, hepatologické) a indikuje ich lekár so špecializáciou v odboroch infektológia, hepatológia, gastroenterológia.

Vírusová hepatitída B

Tabuľka č. 3: Význam jednotlivých markerov VHB v krvi
Tabuľka č. 3: Význam jednotlivých markerov VHB v krvi

Tabuľka č. 4: Markery vírusovej hepatitídy B v jednotlivých fázach ochorenia
Tabuľka č. 4: Markery vírusovej hepatitídy B v jednotlivých fázach ochorenia

Súčasné možnosti liečby hepatitíd

Akútne hepatitídy: pokoj na lôžku, dietetický režim.

Z hepatoprotektív sú najčastejšie ordinované Lagosa, Flavobion a v súčasnosti veľa voľnopredajných preparátov, prevažne s obsahom rôzneho množstva silymarínu, prípadne viaczložkové bylinné preparáty a čaje (viď. Tabuľka č. 5).

Tabuľka č. 5: Účinné liečivá pri vírusovej hepatitíde B
Tabuľka č. 5: Účinné liečivá pri vírusovej hepatitíde B

Nežiaduce účinky sú zriedkavé – najčastejšie mierny laxatívny účinok, dyspeptické ťažkosti a veľmi zriedkavo alergické reakcie typu urtiky.

Chronické hepatitídy sa liečia v centrách pre liečbu chronických hepatitíd, ktoré určilo Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky. Základom liečby sú interferóny v kombinácii s virostatikami. Kauzálna je liečba VHB interferónmi v kombinácii s virostatikami aj liečba Viaredom, pri VHC od roku 2001 PEG-INF + RBV a od roku 2012 a DAA + PEG-INF + RBV.

Profylaxia

Pri VHA, VHE je dôležité dodržiavanie hygienických zásad. Pri VHB, VHC, VHD, VHG, TTV je povinný skríning darcov krvi na vyššie spomínané markery vírusových hepatitíd a vyhýbanie sa rizikovým faktorom.

Tabuľka č. 6: Možné formy imunizácie
Tabuľka č. 6: Možné formy imunizácie

Karanténne opatrenia

Obrázok č. 2: Štruktúra vírusu hepatitídy C
Obrázok č. 2: Štruktúra vírusu hepatitídy C

Úrad verejného zdravotníctva SR vydáva karanténne opatrenia pre osoby vykonávajúce epidemiologicky závažné činnosti, a to prácu s tepelne neupravovanými potravinami (zvýšený zdravotný dozor a zároveň aj lekársky dohľad). Nosiči HBsAg a anti HCV sa vylučujú z darcovstva krvi a ostatného biologického materiálu (orgánov). Neobmedzujú sa ani v spôsobe života a výkone zamestnania, ani pri poskytovaní zdravotnej a sociálnej starostlivosti.

Nakoniec troška štatistiky

 

Pred zavedením povinného očkovania novorodencov Engerixom B bola prevalencia vírusovej hepatitídy B v bývalom Československu jedna z najvyšších v Európe a v rámci republiky patrilo vtedajšiemu Východoslovenskému kraju nelichotivé prvé miesto. Rovnako to bolo aj s hepatitídou typu A. 

Tabuľka č. 7: Rok 2010
Tabuľka č. 7: Rok 2010

Tabuľka č. 8: Rok 2011
Tabuľka č. 8: Rok 2011

Tabuľka č. 9: Rok 2012
Tabuľka č. 9: Rok 2012

Tabuľka č. 10: Výskyt vírusových hepatitíd v okrese Trebišov
Tabuľka č. 10: Výskyt vírusových hepatitíd v okrese Trebišov

Tabuľka č. 11: Výskyt vírusových hepatitíd u zdravotníckych pracovníkov v SR
Tabuľka č. 11: Výskyt vírusových hepatitíd u zdravotníckych pracovníkov v SR

Záver

Problematika vírusových hepatitíd je veľmi rozsiahla a závažná najmä z hľadiska pacienta, ktorému veľakrát znižuje kvalitu života, ohrozuje ho prechodom do chronického štádia a možným vznikom hepatocelulárneho karcinómu.

Druhým rozmerom je sociálno-ekonomické hľadisko, lebo vírusová hepatitída pacienta dlhodobo vyraďuje z pracovného procesu. Diagnostika a liečba zvlášť chronických hepatitíd je finančne veľmi nákladná. Preto by malo byť našou snahou v praxi čo najviac obmedziť diagnózu „hepatopatia“ a nahradiť ju cielenou terminológiou hepatitída typu... 


Literatúra:

  1. Bálint O. a kolektív, Infektológia a antiinfekčná terapia
  2. Schréter I., Vírusové hepatitídy
  3. Skladaný l., Jarčuška P., Oltman M. Chronické vírusové hepatitídy
  4. Vestník MZ SR čiastka 48 – 60 z 15. 12. 2007, Odborné usmernenie o štandardizácii laboratórnej diagnostiky vírusových hepatitíd
  5. Vyhláška Úradu verejného zdravotníctva SR o opatreniach proti šíreniu VH
Hodnotenie článku

inVitro 2/2014

Gastroenterológia a hepatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2014 Gastroenterológia a hepatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro