Voľnopredajné analgetiká a antireumatiká – „lentilky“ 21. storočia

V súčasnej dobe sa začína klásť čoraz väčší dôraz na zodpovednosť každého človeka za svoje zdravie (rodiča za zdravie svojho dieťaťa). Samoliečba ľahších zdravotných ťažkostí bez asistencie lekárov sa dostáva do popredia čím ďalej tým viac, preto je problematika liekov vydávaných bez lekárskeho predpisu (voľnopredajné lieky – OTC, Over the Counter) mimoriadne aktuálna. V posledných rokoch došlo k liberalizácii tohto procesu a v laickej verejnosti je mylne rozšírená predstava o úplnej bezpečnosti liekov vydávaných bez lekárskeho predpisu. 

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) uvádza nasledujúce podmienky pre zaradenie lieku do skupiny neviazaných na lekársky predpis:

  • farmakologické, terapeutické a nežiaduce účinky lieku sú dostatočne a dlhodobo známe,
  • je účinný a bezpečný pri používaní vo schválených indikáciách a dávkach,
  • má presne stanovené dávkovanie,
  • nástup účinku lieku je rýchly a účinok je ľahko zhodnotiteľný,
  • obsahuje jasný návod na použitie, presne určené podmienky použitia a zvláštne varovanie pred nadmerným užívaním,
  • nevyvoláva návyk a nemožno z neho pripraviť omamné alebo návykové látky.

Jedným z hlavných problémov, prečo pacient kupuje voľnopredajné lieky, je bolesť. Symptómy bolesti sa objavujú u každého – ignorujú vek, pohlavie, etnikum aj endemickú oblasť – signalizujú akútne alebo chronické poškodenie. Kľúčovým krokom k jej liečbe je identifikácia jej príčiny. Na bolesť sa treba pozerať globálne, treba hľadať súvislosti a nie okamžite aplikovať analgetiká.

Vo všeobecnosti možno bolesť rozdeliť na akútnu a chronickú.

  • Akútna bolesť môže signalizovať napríklad hypoglykémiu, dehydratáciu a dá sa zvládnuť úpravou diétnych režimov bez potreby analgetík. Na druhej strane môže byť príznakom závažných ochorení (nádory, zápal, mozgová príhoda). Akútna bolesť je definovaná ako bolesť, ktorá nedávno začala a pravdepodobne má ohraničené trvanie od niekoľkých minút do niekoľkých dní až týždňov. Príčina je obyčajne známa a je vo vzťahu k akútnemu ochoreniu či traume.
  • Chronická bolesť trvá dlhšie než je pre daný typ postihnutého tkaniva či orgánu bežné. Jej trvanie spravidla presahuje dobu troch až šiestich mesiacov.

K samoliečeniu bolesti by mal pacient pristupovať za predpokladu, že:

  • nejde o bolesť vzniknutú úrazom hlavy,
  • bolesť nie je sprevádzaná tuhnutím šije,
  • bolesť nie je sprevádzaná krvácaním,
  • nehrozí závažné ochorenie (akútna apendicitída, ileus, akútny koronárny syndróm, atď.),
  • nehrozí prechod do chronickej bolesti.

Aby pacienti užívali lieky proti bolesti bezpečne a efektívne a vyvarovali sa možnosti vzniku liekových interakcií, mali by dodržiavať nasledujúce pravidlá:

  • pred užívaním liekov si pozorne prečítať príbalový leták,
  • oboznámiť sa s výhodami lieku, ale aj s jeho nežiaducimi účinkami,
  • informovať lekárnika o užívaní voľnopredajných liekov a liekov viazaných na lekársky predpis,
  • dodržiavať odporúčané dávkovanie a dobu podávania liekov.

V súčastnosti je na Slovensku registrovaných viac než 60 voľnopredajných analgetík, nesteroidných antiflogistík podávaných perorálne a niekoľko desiatok na lokálne použitie vo forme gélov, krémov a čapíkov. Voľnopredajné formy patria do skupiny neopioidných analgetík. Okrem tlmenia bolesti sa neopioidné analgetiká vyznačujú antipyretickým a antiflogistickým účinkom. Z uvedeného dôvodu sa označujú ako analgetiká – antipyretiká. Výhodou ich podávania je, že na ne nevzniká psychická, ani fyzická závislosť.

Neopioidné analgetiká (NA)

Neopioidové analgetiká sa používajú na I. stupni „analgetického rebríka“ (Tabuľka č. 1), teda pri bolesti slabej až strednej intenzity. Použitie pri silnej bolesti je limitované tzv. stropovým efektom. Miesto pôsobenia NA sú periférne tkanivá, ako aj CNS.

Na periférii účinkujú mechanizmom blokády syntézy prostanoidov, v CNS je pôsobenie mnohých z nich komplexnejšie:

  • blokáda syntézy prostaglandínov,
  • blokovanie N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorov,
  • stimulácia opiátových receptorov, 
  • inhibičné pôsobenie na serotoninergný systém CNS. 

Ide o štyri príbuzné a v praxi najčastejšie používané skupiny:

  • anilínové (paracetamol),
  • nesteroidové antiflogistiká (NSA) vrátane coxibov (ibuprofén, diklofenac, ketoprofén, nimesulid, meloxikam, naproxén...),
  • kyselina acetylsalicylová (KAS),
  • pyrazolonové (metamizol).

Tabuľka č. 1: Analgetický rebrík

Základné systémové voľnopredajné monokomponentné liečivá zo skupiny NA:

  • paracetamol,
  • ibuprofén,
  • diklofenak,
  • naproxén,
  • kyselina acetylsalicylová.

Kyselina acetylsalicylová a paracetamol sú základom aj polykomponentných liekov na bolesť s prídavkom kofeínu, kodeínu, guifenezínu či propyfenazónu.

NA sú indikované predovšetkým v liečbe: 

  • vertebrogénnych bolestivých syndrómov,
  • traumatických lézií muskuloskeletálneho systému (krátkodobo),
  • v stomatológii,
  • zápalových stavov v gynekológii,
  • migrén,
  • ako adjuvans pri zápalových infekciách ucha, nosa a hrdla,
  • zápalových a nezápalových reumatických chorôb,
  • metabolických artropatií /dna/,
  • systémových chorôb spojiva,
  • reaktívnych artritíd, 
  • mimokĺbového reumatizmu, tendinitíd, burzitíd. 

Tabuľka č. 2: Základné NA, ich indikácie a nežiaduce účinky

Nesteroidové analgetiká a antiflogistiká (NSA)

Nesteroidové analgetiká a antiflogistiká sa rozdeľujú podľa chemickej štruktúry, ale zrozumiteľnejšie je delenie podľa miery inhibície prozápalového enzýmu cyklooxygenázy 2. Miera inhibície cyklooxygenázy odráža nielen farmakologický profil liečiva, ale aj ich možné nežiaduce účinky.

Rozdelenie NSA:

  • podľa chemickej štruktúry,
  • selektivita voči typom COX:
    • COX-1 selektívne – kyselina acetylsalicylová v malých dávkach (max. 100mg/deň) – inhibícia TXA,
    • COX-1 neselektívne – kyselina acetylsalicylová – vyššie dávky:
              a)    vyššia afinita ku COX-1 – indometacin, piroxikam, fenamáty – len na akútne použitie,
              b)    vyššia afinita ku COX-2 – ibuprofén, diklofenak, naproxén – málo nebezpečné pri krátkodobom použití → voľnopredajné,
    • COX-2 preferenčné – nimesulid, meloxikam – v odporúčaných dávkach minimálne nežiaduce účinky,
    • COX-2 selektívne – celekoxib, rofekoxib (u nás nie – kardiovaskulárne nežiaduce účinky) – i vysoké dávky bez nežiaducich účinkov na GIT.

Tabuľka č. 3: Výber vhodného analgetika

Mechanizmus účinku NSA

Hlavným mechanizmom účinku NSA je inhibícia enzýmu cyklooxygenázy (COX). Potlačením aktivity COX sa blokuje tvorba prostaglandínov (PG). Účinok NSA je však komplexný a okrem inhibície COX sa uplatňujú aj iné mechanizmy účinku:

  • inhibícia syntézy cytokínov, leukotriénov,
  • blokáda membránových enzýmov (NADPH-oxidáza leukocytov, fosfolipáza C makrofágov),
  • blokáda oxidačnej fosforylácie v mitochondriách,
  • inhibícia uvoľnenia lyzozómových enzýmov,
  • blokáda superoxidových radikálov,
  • inhibícia aktivity polymorfonukleárov,
  • inhibícia indukovateľnej NO-syntázy.

Periférny mechanizmus – dominatný pri analgézii

NSA tlmia bolesť tým, že znižujú vznik komediátorov bolesti v zápalových ložiskách, za ktoré sa považujú PGE2, prostacyklín PGI2, ktorých tvorba sa pôsobením nox zvyšuje. Tieto látky senzibilizujú nociceptívne neuróny – ich A a C vlákna – na mediátory bolesti, ktorými sú napríklad bradykinín, histamín a serotonín. Znižujú hranicu, pri prekročení ktorej vzniká bolestivý impulz.

Inhibíciou tvorby prostaglandínov v CNS – vznikajúcich ako odpoveď na bakteriálne pyrogény – a tlmením reakcie hypotalamu na IL-1 dochádza k znižovaniu telesnej teploty – k antipyretickému pôsobeniu.

Tabuľka č. 4: Analgetické dávkovanie a farmakokinetické údaje

Nesteroidové analgetiká a antiflogistiká sú charakteristické skupinovými efektmi:

  • stropový analgetický účinok (napríklad pre ibuprofén),
  • ďalšie zvyšovanie dávok len zvyšuje frekvenciu a intezitu nežiaducich účinkov,
  • pre antiflogistický účinok využiteľný v reumatológii treba vyššie dávky,
  • pre ankylosujúcu spondylartritídu sú NSA liekmi voľby č. 1; majú antiagregačný účinok, nebezpečný pri interakciách,
  • v prevencii trombogenézy sa využíva jedine KAS v nízkych dávkach,
  • v popredí nežiaducich účinkov sú časté prejavy diskomfortu GIT-u, skrytú symptomatológiu má gastrický vred po NSA, krvácanie do GIT-u,
  • rizikové faktory z pohľadu molekuly lieku majú väčšinou skupinový efekt,
  • existujú aj molekulové predispozície NSA,
  • určitá hepatotoxicita diklofenaku,
  • nežiaduce účinky – GIT, kardiovaskulárny systém, obličky, astma – vyplývajúce z inhibície COX-1 a COX-2,
  • interakcie sú výsledkom antiagregačného účinku, lokálneho poškodzovania sliznice GIT-u, kde sa často prejavuje „traping efekt“ (aktívne vychytávanie kyslých NSA, kyselina acetylsalicylová a iné NSA). 

Nežiaduce účinky NSA

Riziko gastrointestinálnych nežiaducich účinkov sa zvyšuje pri súčasnom podávaní acetylsalicylovej kyseliny s ďalšími NSA. Riziko narušenia sliznice je zvýšené pri infekcii Helicobacterom pylori, pri chronickej konzumácii alkoholu a podávaní glukokortikoidov. Použitie NSA vo forme pufrovaných tabliet zmierňuje dráždenie žalúdočnej sliznice. Súčasné podávanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) znižuje výskyt erózií a ulcerácií na žalúdkovej sliznici.

Kyselina acetylsalicylová v dennej dávke do 2 g obvykle zvyšuje hladiny kyseliny močovej v sére, dávky prekračujúce 4 g denne znižujú hladiny urátov. Toxické množstvá kyseliny acetylsalicylovej priamo ovplyvňujú kardiovaskulárny systém a môžu viesť k depresii funkcie srdca a dilatovať periférne cievy. Po vyšších dávkach acetylsalicylovej kyseliny môže vzniknúť „salicylizmus“ prejavujúci sa hučaním v ušiach, poruchami sluchu a závratmi. Tieto prejavy sú pri znížení dávky ireverzibilné.

Podávanie kyseliny acetylsalicylovej u detí s vírusovým ochorením je spojené s rizikom výskytu Reyovho syndrómu. Presný mechanizmus vzniku Reyovho syndrómu nie je dodnes objasnený. Ochorenie sa prejavuje vo vyšších štádiách cerebrálnym edémom, encefalopatiou a ireverzibilným poškodením pečene.

Hypersenzitívne reakcie po podaní kyseliny acetylsalicylovej sa prejavujú širokou škálou symptómov od vazomotorickej rinitídy cez angioedému, generalizovanú urtikáriu, edému laryngu až po bronchokonstrikciu.

Rizikovou skupinou sú pacienti s chronickým zlyhaním srdca, pečeňovou cirhózou, chronickým ochorením obličiek, hypovolémiou a ďalšími stavmi, pri ktorých dochádza k aktivácii sympatiku a renín-angiotenzínového systému. Podávanie NSA môže vyvolať reverzibilné poruchy glomerulárnej filtrácie, retenciu sodíka a vody.

Tabuľka č. 5: Klinicky významné liekové interakcie NSA

Výsledky niektorých klinickych štúdii preukázali vyššie kardiovaskulárne nežiaduce účinky naproxénu ako ibuprofénu.

Dlhodobá liečba vysokými dávkami diklofenaku (150 mg/deň) môže byť spojená s malými rizikami arteriálnej trombotickej príhody. Diklofenak je kontraindikovaný u pacientov so srdcovým zlyhávaním NYHA II – IV, u pacientov s koronárnou mozgovou a periférnou artériovou chorobou.

Pri chronickom podávaní vysokých dávok alebo pri kombinácii NSA s ACE inhibítormi sa pri infekciách močového systému zvyšuje riziko vzniku analgetickej nefropatie. Opatrnosť je potrebná aj pri podávaní analgetík deťom, pretože na lieky reagujú odlišným spôsobom než dospelí.  Zvýšený výskyt nežiaducich účinkov narastá vekom, rizikovú skupinu predstavujú pacienti nad 65 rokov. Myelotoxicita sa prejavuje až po dlhodobom užívaní NSA. 

Tabuľka č. 6: Prehľad najčastejších nežiaducich účinkov NSA

Benefity užívania NSA

  • Počas podávania ibuprofénu a parcetamolu nebol zaznamenaný výskyt Reyovho syndrómu.
  • Ibuprofén je lepšie tolerovaný ako acetylsalicylová kyselina. Vyznačuje sa miernejším výskytom nežiaducich účinkov v oblasti gastrointestinálneho systému a nižším stupňom exkrécie do materského mlieka.
  • Niektoré nežiaduce účinky ibuprofénu, rovnako aj iných NSA, môžu mať aj terapeutické využitie (zatiaľ vo fáze výskumu), napríklad retencia tekutín, edémy a zhoršenie hypertenzie sa využívajú pri liečbe pacientov s ortostatickou hypotenziou.
  • Podávanie NSA sa v súčasnosti spája s chemopreventívnym pôsobením a zníženim výskytu nádorových ochorení – pľúc, prostaty, hrubého čreva a prsníka. NSA inhibujú neoplastickú proliferáciu indukciou apoptózy a inhibíciou angiogenézy.
  • Užívanie ibuprofénu (ale nie iných NSA) je spojené s redukciou rizika vzniku a prejavov Parkinsonovej choroby o 40 – 80 %.
  • Pri užívaní nízkych dávok ibuprofénu po dlhší čas bol pozorovaný významný preventívny efekt pri rozvoji Alzheimerovej choroby – na rozdiel od placeba.

Salicyláty

  • kyselina acetylsalicylová 
  • aloxiprín

Kyselina acetylsalicylová (KAS) odštartovala históriu liečiv známych pod označenim nesteroidné antiflogistiká (NSA, nonsteroidal antiinflammatory drugs). KAS patrí medzi analgetiká s miernym účinkom. Použitie KAS je limitované typom a intenzitou bolesti, analgeticky je najúčinnejšia pri bolesti spojenej so zápalovým procesom. 

KAS má:

  • analgetický účinok,
  • protizápalový účinok,
  • antipyretické pôsobenie,
  • antitrombotický efekt.

Kyselina acetylsalicylová je neúčinná pri tlmení viscerálnej bolesti, napríklad pri náhlej brušnej príhode, renálnej kolike, pri perikarditíde atď.

Dávkovanie

Antiagregačný účinok: 100mg/deň.
Antipyretický účinok: jednotlivá dávka 400 mg, 
účinok nastupuje asi 30 min. po podaní, pretrváva 3 – 4 hodiny.
Analgetický účinok: jednorazová dávka 500 mg, opakovať v intervale 4 – 6 hodín. Minimálny interval sú 4 hodiny!
Antiflogistický účinok: dostavuje sa až po dávkach prevyšujúcich 3,6 – 4,0 g/deň. Pri tomto dávkovaní sa už vyskytujú závažné nežiaduce účinky.
Predávkovanie kyselinou salicylovou môže viesť až k smrti. Príznakom otravy môže byť pískanie v ušiach, bolesti brucha, hypokalémia (znížená koncentrácia draslíka v krvi), hypoglykémia (znížená hladina glukózy v krvi), zrýchlené dýchanie, nepravidelný tep, znížené svalové napätie, halucinácia, zmätenosť, kŕče, zlyhanie obličiek, kóma a smrť.
Udáva sa najnižšia smrteľná dávka pri podaní p. os LDLo = 104 mg/kg u detí a LDLo = 294 mg/kg u dospelých.

Deriváty kyseliny propionovej

  • ibuprofén
  • naproxén

Ibuprofén je označovaný za moderný aspirín. Farmakologický profil ibuprofénu, indikácie a nežiaduce účinky sú podobné kyseline acetylsalicylovej. Na rozdiel od KAS nebol počas podávania ibuprofénu zaznamenaný výskyt Reyovho syndrómu. Ibuprofén je lepšie tolerovaný než kyselina acetylsalicylová. Vyznačuje sa miernejším výskytom nežiaducich účinkov v oblasti gastrointestinálneho systému a nižším stupňom exkrécie do materského mlieka.

Topické podanie

Po vstrebaní ibuprofénu do podkožných tkanív, do kĺbov aj do synoviálnej tekutiny sa dostane do systémovej cirkulácie len malé množstvo liečiva (5 %) z adekvátnej perorálnej dávky. Aj napriek minimálnemu množstvu vstrebaného ibuprofénu sa odporúča v gravidite a počas dojčenia používať topické formy iba krátkodobo v opodstatnených indikáciách a počas posledného trimestra gravidity sa nemajú používať vôbec z dôvodu možného ovplyvnenia priebehu pôrodu. Sú určené na liečbu dospelých a mladistvých od 14 rokov. Na postihnuté miesto sa nanáša 4 – 10 cm dlhý prúžok (zodpovedá 80 – 200 mg ibuprofénu), a to 3 – 4-krát denne v časových odstupoch 3 – 4 hodín. Topické lieky sa nesmú nanášať na porušený kožný povrch (otvorené rany, kožné ochorenia), na sliznice a do očí. Po aplikácii nastupuje účinok po 30 minútach a trvá niekoľko hodín. Prienik liečiva do tkanív možno podporiť použitím nepriedušného obväzu. Bez odporučenia lekára sa nemajú používať topické lieky obsahujúce nesteroidné antiflogistiká (NSA) dlhšie ako dva týždne pri poranení mäkkých tkanív alebo reumatizme, alebo dlhšie ako 3 týždne pri artritickej bolesti.

Na trhu v Slovenskej republike je ibuprofén dos­tupný vo forme krémov a gélov s rovnakou koncentráciou – 5 g ibuprofénu v 100 g lieku (5 %). Všetky krémové formy obsahujú medzi pomocnými látkami parabény, ktoré môžu u citlivých osôb spôsobiť podráždenie. Niektoré sú špecifické obsahom levanduľovej silice a silice kvetu citrónovníka pomarančového horkého, niektoré obsahujú okrem ibuprofénu aj liečivo heparinoid.

Systémové podanie

Bez odporučenia lekára by sa mali užívať najnižšie účinné dávky čo najkratší čas potrebný na kontrolu symptómov.

Dávkovanie

Pediatrické dávkovanie: 5 – 10 mg/kg telesnej hmotnosti každých 6 – 8 hodín, u detí s cystickou fibrózou sa dosahuje pozitívny antiflogistický účinok až pri dávkach 20 – 30 mg/kg dvakrát denne. Pri juvenilnej reumatoidnej artritíde podávame 40 – 50 mg/kg telesnej hmotnosti.
Dávkovanie pre dospelých: perorálna dávka pre dospelých je 200 – 400 mg každých 4 – 6 hodín, bez odporučenia lekára maximálne 1 200 mg v priebehu 24 hodín. (Pod dohľadom lekára sa môžu užívať dávky 600 – 800 mg až do denného maxima 2 400 mg, respektíve 3 200 mg (2) pri reumatických ochoreniach.)

Rozdielny účinok podľa dávky:

  • dávka 3x denne 400 mg – analgetický účinok,
  • dávka 3x denne 200 mg – antipyretický účinok,
  • dávka 3x denne 600 mg – klinicky výrazný protizápalový účinok sa dosahuje po niekoľkých dňoch.

Ibuprofén možno užívať nalačno, urýchli sa tak nástup učinku. Ak sa po užití lieku pociťuje mierna nevoľnosť, je vhodné užívanie lieku po malom množstve jedla – najlepšie mliečneho.

Deťom, u ktorých nie je možná perorálna cesta podania lieku alebo v prípade zvracania (aj u dospelých), sa odporúča použitie čapíkov zavádzaných rektálnou cestou.

Letálna dávka ibuprofénu sa nedá stanoviť, závisí od veku a hmotnosti.

Pri vertebrogénnch bolestiach, bolestiach svalov alebo kĺbov je možné kombinovať tablety s prípravkami vo forme krému alebo gélu.

Tehotné ženy môžu užívať prípravky obsahujúce ibuprofén iba na výslovné odporúčanie lekára, a to len v 1. a 2. trimestri tehotenstva. Kombinovaný prípravok ibuprofén + fenylefrín hydrochlorid sa nesmie užívať po celý čas tehotenstva. Dojčiace ženy môžu na odporúčanie lekára krátkodobo užívať ibuprofén vo forme gélu alebo krému.

Naproxén

Naproxén patrí medzi NSA s dlhším polčasom pôsobenia 13 – 17 hodín. Z uvedeného dôvodu sa odporúča jeho podávanie 2-krát denne. Profil nežiaducich účinkov je podobný ostatným NSA. Nesmie sa podávať deťom s hmotnosťou nižšou než 50 kg a gravidným ženám v 3. trimestri a dojčiacim matkám.

Dávkovanie

Obvyklá denná dávka je 1 tbl (275 mg) každých 12 hodín.
Na úvod sa môže užiť dvojitá dávka – buď 2 tbl naraz, alebo druhá tbl sa môže užiť už jednu hodinu po prvej. Bez lekárskeho dozoru by denná dávka nemala presiahnuť 825 mg (3 tbl).

Topické podanie

4 cm gélu (čo je asi 4 g gélu) sa ľahko votrú do neporušenej kože 2 – 6x denne, po dobu 7 až 14 dní.

Derivát kyseliny octovej

  • Diklofenak

Je neselektívny inhibítor enzýmu cyklooxygenáza, jeho inhibičná aktivita je však posunutá smerom k cyklooxygenáze 2. Ibuprofén a diklofenak majú z celej skupiny neselektívnych COX-1 inhibítorov najvýhodnejší pomer žiaducich a nežiaducich účinkov.

Farmakokinetika: vstrebávanie je takmer 100-percentné už v tenkom čreve, látka však podlieha významnému first-pass metabolizmu, takže biologická dostupnosť kolíše medzi 30 – 80 %.

Topické podanie

Cieľom je dosiahnuť vyšší lokálny účinok s minimálnymi systémovými nežiaducimi účinkami. Úpravou chemickej štruktúry diklofenaku do podoby dietylamínovej alebo epolamínovej soli sa dosiahne vyššia transdermálna absorbcia diklofenaku. Množstvo diklofenaku absorbovaného cez kožu je úmerné veľkosti plochy, na ktorú bol topický prípravok aplikovaný a závisí aj od celkovej topickej dávky a hydratácie pokožky. Absorbcia dosahuje približne 6 % dávky diklofenaku po topickom použití na plochu 500 cm2. Pri topickej forme je dôležitá koncentrácia v mieste pôsobenia – hlavne aplikácia na kĺby, teda koncentrácia v plazme, synoviálnom tkanive a v synoviálnej tekutine. Maximálne koncentrácie v plazme sú po topickom podaní asi 100x menšie ako pri podaní p. o. Diklofenak v koži tvorí rezervoár, odkiaľ sa prednostne distribuuje a pretrváva v hlboko uložených zapálených tkanivách (kĺb), kde jeho koncentrácia prevyšuje koncentráciu v plazme až 20-násobne.

Spôsob podania: jemne vtierať malé množstvo prípravku (o veľkosti čerešne alebo orechu), závisí od veľkosti bolestivej alebo opuchnutej plochy. Nevtierať na porušenú kožu.

Systémové podanie

Diklofenak v dávke 50 mg má porovnateľný účinok s ibuprofénom v dávke 400 mg. Pri obvyklých dávkach má však silnejší analgetický účinok, je však rizikovejší pre poškodenie sliznice žalúdka.

Dávkovanie

Bez konzultácie s lekárom je určený v dávke 25 mg 2 – 3x denne, s odstupom 4 – 6 hodín, maximálna dávka v priebehu 24 hod. je 75 mg, po dobu 5 dní pri bolesti a 3 dní pri horúčke. Pod dohľadom lekára 100 – 150 mg, maximálne 200 mg v priebehu 24 hod.

Tabuľka č. 7: Na zvýšenie analgetického účinku sa paracetamol často kombinuje s inými látkami

Paracetamol (derivát anilínu)

Paracetamol je centrálne pôsobiaca látka, inhibuje COX-2 (cyklooxygenázu 2) v hypotalame (antipyretický účinok) a nepriamo pôsobí na sérotonínové 5-HT3-receptory v mieche (analgetický účinok).

Paracetamol nepriamo inhibuje syntézu prostaglandínov, ale nezasahuje do aktivity trombocytov a buniek imunitného systému. Podľa niektorých experimentov inhibuje ďalšiu izoformu cyklooxygenázy, tzv. COX-3, ktorá by mala pôsobiť v mozgu a predĺženej mieche. Zasahuje aj do metabolizmu sérotonínu. Počas metabolizmu paracetamolu vznikajú tzv. endogénne kanabinoidy.

V porovnaní s klasickými nesteroidnými protizápalovými liečivami dosahuje:

  • porovnateľný analgeticky účinok,
  • minimálny protizápalovy efekt (je neúčinný pri reumatoidnej artritíde).

Na rozdiel od NSA je paracetamol bezpečnejšou alternatívou analgetika podávaného v tehotenstve, nie je vhodný v prvom trimestri gravidity (vždy konzultovať s lekárom!). Nepoškodzuje žaludočnú sliznicu a neovplyvňuje krvnú zrážanlivosť.

Rizikové ochorenia, u ktorých sa nesmie podávať paracetamol:

  • závažné ochorenie pečene (akútna hepatitída, vírusová hepatitída, hepatálna insuficiencia),
  • závažné ochorenie obličiek,
  • chronická konzumácia alkoholu,
  • akútne požitie alkoholu alebo plánované požitie alkoholu,
  • ťažká hemolytická anémia, favizmus (nedostatok glukóza-6-fosfát-dehydrogenázy),
  • malnutrícia, prípadne nedostatočná výživa pri akútnom infekčnom ochorení,
  • krvácanie z konečníka pri podávaní čapíkov,
  • Gilbertov syndróm (pomalšie vylučovanie paracetamolu),
  • precitlivelosť na kyselinu acetylsalicylovú alebo iné NSA.

Tabuľka č. 8: Porovnanie klinického a toxického účinku terapeutických dávok paracetamolu a selektívnych COX-2 inhibítorov

Niektoré vybrané farmakokineticke interakcie:

  • kyselina acetylsalicylová,
  • ibuprofén,
  • diklofenak,
  • ketoprofén, nimesulid,
  • warfarín,
  • rifampicín.

Dávkovanie

Jednorazová analgetická dávka je 500 až 1 000 mg v časovom odstupe najmenej 4 hodín (max. do dennej dávky 4 g). Počas dlhodobej terapie (nad 10 dní) nemá denná dávka prekročiť 2,5 g. U dospelého pacienta sa hepatotoxické účinky môžu prejaviť po podaní jednotlivej dávky 10 – 15g (150 – 250 mg/kg).

U detí je všeobecne udávaná a uznávaná:

  • jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os 10 – 15 mg/kg,
  • denná maximálne 60 mg/kg.

Užívanie paracetamolu viac ako 4x do týždňa po dobu viac ako 4 rokov zvyšuje riziko lymfómu alebo myelodysplastického syndrómu. Pri dlhodobom užívaní sa vyskytuje zvýšené riziko vzniku karcinómu obličiek a pečene. 

Záver

Predpokladom na úspešné zvládnutie samoliečby je dobrá čitateľnosť a zrozumiteľnosť príbalových letákov a disciplinovanosť pri užívaní lieku podľa odporučeného dávkovania. Lieky proti horúčke a bolesti užívať maximálne 3 dni. Ak ťažkosti neustúpia, navštíviť radšej svojho lekára. Náhle a nezvyčajné bolesti treba ihneď konzultovať so svojím ošetrujúcim lekárom, keďže potlačením bolesti môže dôjsť k prehliadnutiu symptómu vážnej choroby. Treba si všímať nielen názov lieku, ale aj účinnú látku. Lieky s rôznym názvom môžu obsahovať to isté liečivo, a teda sa môžete pokojne predávkovať. Počas užívania liekov proti bolesti nikdy nekonzumovať alkohol.


Literatúra

  1. Castellsague J., Riere-Guardia N., Calingaert B., et al.: Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications. A systemic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf, 35, 2012, 1127 – 1146
  2. Derry S., Moore R. A., Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007400.
  3. De Vecchis R., Baldi C., Di Biase G., Ariano C. L., Cantatrione S.: Cardiovascular risk associated with celecoxib or etoricoxib : a meta-analysis of randomized controlled trials which adopted comparison with placebo or naproxen. Minerva Cardioangiol 2014, 62, 437 – 448
  4. Choueiri, T K., Je, Y., Cho, E. (2014). „Analgesic use and the risk of kidney cancer: a meta-analysis of epidemiologic studies.“. International Journal of Cancer 134 (2): 384 – 39.
  5. Östör A., Watson P. A.: Topical NSAIDs provide effective pain relief for patients with hand or knee osteoarthritis with similar effi cacy, and fewer side effects, than oral NSAIDs. Evid Based Med 2013;18:174 – 175.
  6. Nosková, P.: Bolest zubů z pohledu algeziologa. Prakt. lekaren. 2013; 9(6): 230–233
  7. PharmDr. Tatiana Geročová, PhD. Ibuprofén očami súčasného lekárnika. Prakt. lekárn., 2012, 2(2): 52 – 59
  8. prof. MUDr. Oto Masár, PhD. MUDr. Gabika Ďuricová doc. MUDr. Ilona Mauritzová, PhD.: MANAŽMENT BOLESTI V URGENTNEJ MEDICÍNE , Univerzita Komenského, Lekárska fakulta, r,. 2013
  9. MUDr. Pavel Svoboda, Ph.D., prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. Poškození sliznice trávicího traktu nesteroidními antiflogistiky. Interní Med. 2015; 17(5): 230 – 232
  10. Martin Doseděl: Nežádoucí účinky a lékové interakce nesteroidních antiflogistik a jejich management pohledem farmaceuta. Prakt. lékáren. 2014; 10(3): 90 – 94
  11. prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. 1, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. 2, prof. Igor Zupanets, MD, PhD. 3, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc. 4: Optimální dávkování paracetamolu při léčbě bolesti a horečky. Pediatr. pro Praxi 2010; 11(1): 21 – 25
  12. Darina Hasarova. PARACETAMOL ZNAMY – NEZNAMY. Paliat. med. liec. boles., 2008, roč. 1 (1): 37 – 39
  13. Voľno predajné prípravky, Edukafarma. R. 2014
Hodnotenie článku

inVitro 3/2016

Reumatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2016 Reumatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro