Význam a možnosti stanovenia vitamínu B12, vitamínu B6 a kyseliny listovej pri poruche metabolizmu homocysteínu

Úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia je vysoká. Na Slovensku zomrelo v roku 2004 až 54 % pacientov práve na srdcovo-cievne ochorenia. Mnohým ochoreniam by sa dalo predísť, alebo ich aspoň posunúť do vyššieho veku, keby sa včas zistili a odstránili rizikové faktory. Rizikových faktorov poznáme asi 200. Okrem fajčenia, vysokého krvného tlaku, cukrovky, nadváhy, vysokého cholesterolu, aterogénnych lipidov, dysfunkcie endotelu, zápalu v plaku je jedným zo závažných rizikových faktorov aj hyperhomocysteinémia.

Prečo je homocysteín závažným rizikovým faktorom

Koncom šesťdesiatych rokov sa zistil negatívny vplyv vysokých koncentrácií homocysteínu pri vzniku aterosklerózy. V tomto období sa zo vzniku aterosklerózy obviňoval hlavne cholesterol a venovalo sa mu viac pozornosti. V roku 1969 americký patológ McCully prezentoval výsledky dvoch detí s homocysteinúriou, ktoré zomreli veľmi skoro a pri pitve sa u nich zistili ťažké sklerotické zmeny. Zaujímavé bolo, že aterosklerotický plak neobsahoval žiadne lipidy. McCully bol prvý, kto poukázal na spojenie aterosklerózy s hyperhomocysteinémiou.

Čo je to homocysteín

Homocysteín je síru obsahujúca aminokyselina, ktoré v organizme vzniká z metionínu a odbúrava sa remetyláciou a transsulfuráciou. Remetylácia vyžaduje dostatok vitamínu B12 a kyseliny listovej, transsulfurácia vyžaduje vitamín B6.

Kedy je hladina homocysteínu v krvi zvýšená a ako škodí?

Deti s genetickým defektom v metabolizme homocysteínu zomierajú veľmi skoro s ťažkými príznakmi aterosklerózy. Poznáme tri formy hyperhomocysteinémie s následnou homocysteinúriou u detí, ktorú spôsobuje dedičný deficit enzýmov. Najrozšírenejšia forma je neprítomnosť cystatión-beta-syntázy, ktorá konvertuje homocysteín na cysteín. Deti s týmto defektom sú ohrozené vývojom aterosklerózy v útlom veku a veľa z nich zomiera na koronárne srdcové ochorenia alebo na mozgovú príhodu. Hyperhomocysteinémia sa delí podľa Malinow M. R. a spol. (1990) a Kang, S. S a spol. (1991) :

1.  ťažká hyperhomocysteinémia – nad 100 µmol/l,
2.  stredná hyperhomocysteinémia – 31 – 100 µmol/l,
3.  mierna hyperhomocysteinémia – 12 – 30 µmol/l.

Obrázok č. 1: Pacienti so správnou diétou, respektíve racionálnym stravovaním si môžu udržať nízku hladinu homocysteínu a predchádzať tak vzniku aterosklerotických komplikácií.
Podľa najnovších vedomostí a odporúčaní American Heart Association je optimálna (bezriziková) hodnota homocysteínu do 10 µmol/l. Mierna hyperhomocysteinémia je najčastejšie spôsobená dedičným defektom aktivity 5,10-metyléntetrahydrofolát reduktázy. Následkom spomalenej remetylácie dochádza k zvýšeniu homocysteínu v plazme, pričom je potom cievny endotel vystavený jeho toxickým účinkom. Dochádza k poruche antitrombogénnej rovnováhy, zmene oxidačno-redukčnej rovnováhy, zmene tvorby koagulačných bielkovín a nakoniec dochádza k aterogénnym zmenám. Významné poškodenie bolo doteraz dokázané na cievach mozgových, periférnych, srdcových a placentárnych. Je dokázané, že 30 % pacientov s ACVD (ateriosklerotic cardiovascular disease) má zvýšené hladiny homocysteínu a sú nosičmi génu, ktorý mení metabolizmus homocysteínu. Hyperhomocysteinémia je vždy sprevádzaná zvýšeným S-adenosylhomocysteínom, ktorý sa len pomaly hydrolyzuje a medzitým stačí inhibovať stovku methyltransferáz, čím spomaľuje metyláciu, napríklad pri tvorbe kreatínu, fosfatidylcholinových membrán, metyláciu cytozínu či adenínu pri tvorbe DNA. Toto by som rád pripomenul niektorým našim expertom, ktorí – oháňajúc sa výsledkami štúdie Norvit – spochybňujú význam stanovenia homocysteínu.

Veľký záujem o homocysteín nastal po zverejnení niektorých výsledkov v New York Times, Newsweek, v televíznych show a na internete. Tento záujem sa prejavil aj v počte publikácií v odborných časopisoch a v súčasnosti sa ročne publikuje viac ako 100 odborných prác na túto tému. Nezaostali ani firmy zaoberajúce sa biochemickou diagnostikou. Keď sme začínali s analýzou homocysteínu pomocou HPLC, museli sme dlho experimentovať, kým sme dostali použiteľné výsledky. Dnes už množstvo firiem dodáva hotové sety s kalibrátormi a kontrolnými vzorkami na presné stanovenie homocysteínu, vďaka čomu sa vyšetrovanie jeho hodnôt stalo rutinnou súčasťou diagnostiky. Pri analýze je dôležité dodržiavať správny odber krvi. Krv sa musí odoberať do EDTA striekačky, následne dať ihneď na ľad a do jednej hodiny centrifugovať pri teplote 4 °C.

Kedy treba stanovovať homocysteín u pacientov?

Záujem o stanovenie homocysteínu je veľký. Najdôležitejšie – a pritom atraktívne – na tom je, že pacienti so správnou diétou, respektíve racionálnym stravovaním si môžu udržať nízku hladinu homocysteínu a predchádzať tak vzniku aterosklerotických komplikácií. Tu sa jednoznačne ukazuje dôležitosť racionálnej výživy. Vegetariánska strava obsahuje len tretinu metionínu oproti mäsitej potrave, ale má deficit vitamínu B12 a to je jedným z kľúčových problémových bodov tohto spôsobu stravovania. Pri nadbytku metionínu v potrave sa odbúravanie deje tzv. transsulfuračnou cestou cez cystatión-beta-syntázu, kde hrá dominantnú úlohu vitamín B6 (pyridoxín) ako kofaktor tohto enzýmu. Zvýšené hladiny homocysteínu sú spoluzodpovedné za chybné utváranie plodu – poškodenia nervovej sústavy, anencefalus alebo potraty. V holandskej štúdii o ženách, ktoré porodili dieťa s chybným utváraním nervovej sústavy (napr. rázštep chrbtice) bolo zistené, že u jednej tretiny z nich boli patologicky zvýšené hodnoty homocysteínu. Zvýšené hodnoty homocysteínu môžu byť spôsobené jeho nedostatočnou premenou na metionín pomocou enzýmu metionín-syntetáza. A práve porucha činnosti tohto enzýmu je spôsobená nedostatkom vitamínov B6, B12 a kyseliny listovej. Nedostatok metionínu spôsobuje nedostatok S-adenozylmetionínu, ktorý je hlavným zdrojom metylových skupín potrebných na tvorbu obalov nervových vláken. Metionín-syntetáza má v bunke ešte ďalšiu úlohu: mení cirkulujúci N5-metyltetrahydrofolát na tetrahydrofolát.

Schéma: Schematické znázornenie kritických periód prenatálneho vývinu človeka, TA – truncus arterious, PSD – predsieňový septálny defekt, KSD – komorový septálny defekt.

Prevencia a liečba hyperhomocysteinémie

Treba si uvedomiť, že prevencia u 30 % pacientov s aterosklerózou je možná, účinná a finančne nenáročná, ak to porovnáme s liečbou hypercholesterolémie, hypertenzie, diabetu mellitus a iných rizikových faktorov aterosklerózy. V civilizovaných krajinách býva u pacientov s ďalším rizikovým faktorom ischemickej choroby srdca zlatým štandardom aj automatické stanovenie homocysteínu, pretože existuje tzv. synergický efekt čiže rizikové faktory sa pri súčasnom výskyte násobia. Správnou životosprávou a správnym stravovaním, ako už bolo povedané, si možno hladinu homocysteínu „udržať” v referenčnom rozmedzí. Pri závažnejšej poruche treba užívať vitamíny pyridoxín (vitamín B6), vitamín B12, acidum folicum a riboflavín (vitamín B2). Samozrejme treba jesť aj ryby, králičie, kuracie a morčacie mäso (aspoň 2x týždenne) kvôli vyváženosti jednotlivých nutrientov (napr. vitamínu B12). Je to dôležité, pretože pri odbúravaní homocysteínu remetyláciou hrá vitamín B12 dôležitú úlohu ako kofaktor enzymatickej reakcie a samotná zelenina a ovocie neobsahujú vitamín B12. V odbúravaní homocysteínu teda hrajú vitamíny B12, B6, B2 a acidum folicum najdôležitejšiu úlohu. Jednostranná strava (napríklad vegáni) nie je pre hladiny homocysteínu v krvi najvhodnejšia a 76 % vegánov má vyšší homocysteín, lipidové parametre však nemajú zvýšené. Všetci by sme si mali uvedomiť riziká nesprávneho stravovania a nesprávneho životného štýlu, kde patrí fajčenie, znížená fyzická záťaž, prejedanie sa, neliečený vysoký krvný tlak atď. Lekár prvého kontaktu by sa mal, okrem iného, zaujímať aj o spôsob stravovania svojich pacientov a keď zistí, že pacient drží nevhodné diéty, alebo je vegán, musí ho upozorniť na všetky zdravotné riziká, ktoré z toho vyplývajú.

Hodnotenie článku

inVitro 3/2014

Gynekológia a pôrodníctvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2014 Gynekológia a pôrodníctvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro