Horúčka je v ponímaní infektológie dôležitá súčasť fyziologickej zápalovej odpovede organizmu na inváziu mikróbov do tkanív. Z pohľadu patofyziológie ide o aktívne dosahovaný stav regulovaný množstvom prozápalových a protizápalových mediátorov. Je len málo príznakov, ktoré majú takú širokú škálu príčin ako horúčka, ktorá je vôbec najčastejším celkovým prejavom infekcie, a to rôznej intenzity, od subfebrility až po hyperpyrexiu – často s priebehom typickým pre určité ochorenie. Tento článok sa venuje problematike infekčných ochorení práve s neočákavaným, resp. netypickým priebehom telesnej teploty.
Horúčka je výsledným prejavom celkovej reakcie organizmu na látky rôzneho charakteru, tzv. pyrogény. Tak exogénne, ako aj endogénne pyrogény (patogény, antigény patogénov, toxíny, malígne bunky, imunokomplexy) aktivujú zložitý mechanizmus reakcií spôsobujúcich horúčku. Horúčka je definovaná ako zvýšenie telesnej teploty organizmu nad 37,2 °C orálne ráno a viac ako 37,7 °C večer, taktiež pri orálnom meraní. Telesná teplota v rekte je asi o 0,6 °C vyššia ako pri orálnom, resp. axilárnom meraní. Horúčka sa vo všeobecnosti rozdeľuje na subfebrílie, t. j. zvýšená telesná teplota do 37,8 °C, febrílie so zvýšením telesnej teploty v rozmedzí 37,8 – 41 °C a hyperpyrexiu – nad 41 °C. Je dôležité od horúčky diferencovať hypertermiu vznikajúcu bez pôsobenia pyrogénov, buď „spontánnou“ nadprodukciou tepla (napr. pri tyreotoxickej kríze), alebo následkom fyzikálnych príčin pri prudkom prehriatí organizmu (napr. úpal).
Okrem priaznivej imunitnej odpovede má horúčka za určitých okolností aj negatívne následky. Zvyšuje sa metabolický výdaj, spotreba kyslíka tkanivami, práca srdca, čo môže byť nebezpečné pre pacientov s kardiopulmonálnymi chorobami a hyperventilácia môže viesť k respiračnej alkalóze. So stúpaním telesnej teploty sa zrýchľuje frekvencia akcie srdca, zvyšuje sa riziko anginy pectoris a zlyhania srdca. Nadmerné potenie znamená stratu minerálov. Horúčka môže byť spúšťačom febrilných kŕčov u detí a spúšťa záchvaty u epileptikov. Nežiaducimi účinkami horúčky sú tiež katabolizmus proteínov a úbytok hmotnosti. Horúčka môže rovnako vyvolať zmätenosť a delírium, reaktivovať infekcie herpes simplex a nevylučuje sa aj teratogénny efekt počas prvého trimestra tehotnosti. Zvýšenie telesnej tepoty sa napokon odzrkadľuje aj na psychickom stave pacienta, prítomná býva úzkosť, nervozita, pri dlhotrvajúcom priebehu febrilít má pacient sklon aj k depresiám.
V spektre infekčných ochorení nie je zápalová reakcia organizmu rovnaká, ale líši sa v závislosti od patogénu. Preto pozorujeme určité zmeny v krvnom obraze, zmeny krvných bielkovín, teda bielkovín akútnej fázy zápalu. Tak napr. leukocytóza a prevaha nezrelých foriem neutrofilného radu, tzv. posun doľava, je prejavom závažnej bakteriálnej infekcie až sepsy. Leukocytóza však môže byť vyvolaná aj stresom alebo po podaní kortikoidov. Mierna leukocytóza môže byť prítomná tiež na začiatku akútne prebiehajúcich vírusových ochorení. Naopak, leukopénia a neutropénia sprevádzajú vírusové infekcie, ale aj niektoré iné infekčné choroby, napr. brucelózu, maláriu, brušný týfus, viscerálnu leishmaniózu. Pri závažnej sepse môže byť prítomná leukopénia či neutropénia v dôsledku rozsiahlej migrácie leukocytov z krvného riečiska do ložiska infekcie. Pri parazitárnych ochoreniach nachádzame eozinofíliu, na druhej strane absencia eozinofilov býva pri sepse, brušnom týfe a ťažkých bakteriálnych infekciách. Atypické mononukleáry sú typické pre pacientov s infekčnou mononukleózou EBV, príp. CMV etiológie, pri HIV infekcii. Trombocytóza sprevádza chronické zápaly aj autoimunitné ochorenia, napr. Kawasakiho syndróm. Trombocytopéniu nachádzame pri sepse, zapríčinenej najmä gramnegatívnymi patogénmi, pri malárii a hemoragických exantémových chorobách, ako aj pri hemolyticko-uremickom syndróme. Trombocytopénia je tiež prejavom rozvinutej diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (DIC).
Sedimentácia erytrocytov, označovaná ako FW podľa R. Fahreusa a A. V. Westergrena, ktorí ju uviedli do praxe, je nešpecifickým vyšetrením. Jej zvýšená hodnota signalizuje patologický stav organizmu. V prípade bakteriálnej infekcie sa zvyšuje na 30 – 80/h, hodnota nad 100/h nasvedčuje chronickému procesu, napr. malignity, autoimunitné ochorenia a i. Treba podotknúť, že ženy majú fyziologicky vyššiu rýchlosť sedimentácie ako muži a tehotenstvo môže zvýšiť hodnotu FW na 30 – 50/h a viac.
Najznámejší z bielkovín akútnej fázy zápalu je C reaktívny proteín (CRP), ktorého hladina sa zvyšuje na desaťnásobok až stonásobok pokojovej hodnoty pri rozsiahlej bakteriálnej či mykotickej infekcii a tiež pri nekróze tkanív. Hladina CRP nemusí korelovať s horúčkovou reakciou. Napr. pri vírusových infekciách aj pri vzostupe telesnej teploty zostáva hladina CRP nízka.
Prokalcitonín (PCT) je markerom pyogénnej zápalovej reakcie pri akútne prebiehajúcich závažných infekciách, zvlášť v prípadoch, keď dochádza k systémovej zápalovej odpovedi – SIRS. Jeho hladina vtedy stúpa na desať až tisícnásobok fyziologickej hodnoty a je špecifickejší než CRP. V praxi je smerodajný pre rozlíšenie infekčného a neinfekčného pôvodu ochorenia. CRP je v porovnaní s PCT neselektívny, ale ľahko preukázateľný a citlivý indikátor zápalovej reakcie. PCT je podstatne selektívnejší u pacientov v závažnom stave, u pacientov so SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome, syndróm systémovej zápalovej odpovede organizmu). Hladina PCT sa zvyšuje približne po 3 hodinách od mikrobiálnej invázie a maximum dosahuje za 6 – 12 hodín.
Zvýšené hodnoty CRP sa dajú zaznamenať približne po 4 – 6 hodinách a hladina vrcholí za 36 – 50 hodín od invázie mikróba. Pri náhlej invázii baktérie do organizmu najprv stúpa leukocytóza spolu s telesnou teplotou.
Taktiež k normalizácii markerov zápalu dochádza postupne, po zvládnutí infekcie klesne leukocytóza aj horúčka, CRP klesá plynule a odráža postupnú likvidáciu patogénov.
Zvláštnou kapitolou je horúčka neznámeho pôvodu, známa ako FUO (fever of unknown origin), pri ktorej pozorujeme telesnú teplotu nad 38 °C počas najmenej 3 týždňov pri absencii stanovenej diagnózy po viac ako 3 ambulantných vyšetreniach, eventuálne po 3 dňoch hospitalizácie pacienta. Okrem najčastejších infekčných príčin sú pôvodcom tiež nádorové ochorenia, systémové ochorenia spojiva, ochorenia štítnej žľazy, pľúcna embólia, lieková horúčka, autoimunitná hemolytická anémia, m. Crohn, ulcerózna kolitída, sarkoidóza. Časť spektra FUO býva aj nediagnostikovaná.
Etiológia
Z pohľadu infektológa je pri netypickom priebehu telesnej teploty nevyhnutné myslieť na niektoré menej časté bakteriálne infekcie, tuberkulózu, vírusové ochorenia – zvlášť infekcia vírusom HIV, cytomegalovírusová infekcia, vírusové hepatitídy, nesmieme zabudnúť na systémové mykotické ochorenia, parazitózy a v neposlednom rade ani na nozokomiálne nákazy.
Aj napriek významnému poklesu prípadov tuberkulózy býva TBC možnou príčinou netypických febrilít. Zvlášť pri extrapulmonálnej forme TBC môže byť prítomnosť horúčky jediným príznakom, navyše kultivácia Mycobacterium tuberculosis si vyžaduje dlhší čas. Diagnostickým problémom sú práve tie bakteriálne infekcie, ktoré vyvolávajú malý alebo neobvyklý zápal, ich príznaky pôvodne nenasvedčujú infekčnému ochoreniu, a teda vyžadujú komplexný diferenciálno-diagnostický prístup.
Intraabdominálne abscesy, zvlášť pečeňové a subfrenické, vznikajúce najmä ako komplikácia po chirurgických zákrokoch, bývajú taktiež príčinou horúčky bez prvotne zjavnej príčiny. Keďže sa lokalizované symptómy objavia relatívne skoro, zubné a mozgové abscesy nepatria medzi ochorenia so zdĺhavou diagnostikou.
Ďalším ochorením s netypickým priebehom telesnej teploty je osteomyelitída. Bolesť a príznaky zápalu kosti sa objavujú neskoro, sú prekryté a často aj chybne interpretované ako ochorenie nervového a svalového pôvodu. Navyše v úvode môže byť RTG nález osteomyelitídy nepatrný. Bolesti hlavy a pretrvávanie horúčky môžu byť príznakom sinusitídy.
Zaujímavým, nie bežným infekčným ochorením, ktoré si vyžaduje multidisciplinárny prístup, je subakútna bakteriálna endokarditída. Aj keď sa diagnostika ochorenia opiera aj o identifikáciu bakteriálneho pôvodcu v hemokultúre, pre súčasné užívanie antibiotickej liečby alebo pre nesprávnu techniku odberu môže byť toto vyšetrenie často negatívne. Na endokarditídu by mal lekár pomýšľať zvlášť v prípade prítomnosti cudzorodého materiálu v organizme pacienta s febrilitami, napr. protetické náhrady chlopní, kardiostimulátor a i.
Taktiež infekcie biliárneho traktu a vylučovacieho systému pri absencii typických klinických syndrómov môžu byť príčinou pretrvávajúcich, nie typicky prebiehajúcich febrilít.
V uvažovaní infektológa nesmú chýbať pri netypických febrilitách ani ďalšie bakteriálne infekcie, akými sú salmonelóza, brušný týfus, brucelóza, listerióza, samozrejme po dôkladnom zhodnotení epidemiologických súvislostí. Pomerne často sa vyskytuje leptospiróza, pri ktorej môže byť horúčka dlho jediným symptómom ochorenia. Pomýšľať treba i na lymskú boreliózu u pacientov s chronickým únavovým syndrómom a febrilitami. Zvýšená telesná teplota a pridružená splenomegália sú často jedinými príznakmi psitakózy, pri ktorej môžu absentovať respiračné príznaky aj RTG nález.
Zvlášť u detí a mladých ľudí býva príčinou dlhšie trvajúcich febrilít EBV infekcia, známa ako infekčná mononukleóza, ktorá v prípade chýbania typických symptómov a pri absencii typickej imunologickej odpovede môže spôsobovať diagnostické problémy. Menej častou príčinou prolongovaných netypických febrilít je infekcia zapríčinená cytomegalovírusom, vírusové hepatitídy a zdôrazňujem aj významné infekčné ochorenie AIDS, syndróm získanej imunodeficiencie (Acquired Immune Deficiency Syndrome) zapríčinený vírusom HIV (human immunodeficiency virus), teda vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti.
U jedincov nakazených HIV pretrvávajú febrility nad 38 °C viac než 3 týždne u ambulantných pacientov alebo viac ako 3 dni pri hospitalizácii bez odhalenia príčiny febrilného stavu. V neskorších štádiách ochorenia je horúčka pomerne častá a obvykle predchádza vzniku špecifických komplikácií, či už ide o lymfómy, alebo oportúnne infekcie rôznej etiológie.
Aktuálne je významným problémom infektológie zvýšený výskyt systémových mykóz, ktorý súvisí s častejším užívaním antibiotickej liečby a imunosupresív. Diagnosticky náročnými sú histoplazmóza, kokcidiomykóza, kryptokokóza a tiež v poslednej dobe narastajúca systémová kandidóza, aj so stúpajúcou rezistenciou na antimykotiká. Horúčka môže byť často jedinou manifestáciou mykotickej infekcie.
Parazitárne ochorenia sú síce menej častou príčinou pretrvávajúcej horúčky, avšak v rámci diferenciálno-diagnostického uvažovania majú svoj význam. Pri pozitívnej cestovateľskej anamnéze a febrilitách treba vylúčiť maláriu. Pri toxoplazmóze, leishmanióze, trichinelóze a amébovom abscese môže byť horúčka dlhší čas jediným symptómom a chýbanie ostatných klinických príznakov zdrojom diagnostických problémov.
Diagnostika a diferenciálna diagnostika ochorení prejavujúcich sa febrilitami ako hlavným príznakom
Hlavným cieľom čo najrýchlejšej diagnostiky je odlíšenie závažného ochorenia od horúčky pri bežnom, najčastejšie infekčnom ochorení. Dôležité je zdokumentovať teplotnú krivku, dohliadnuť na správne meranie telesnej teploty. Základným diagnostickým princípom je dôkladné odobratie anamnézy, zvlášť v infektológii nezabudnúť ani na epidemiologické súvislosti, cestovnú anamnézu, zistiť kontakt so zvieratami a poštípanie hmyzom.
Nenahraditeľnou súčasťou je komplexné a dôsledné fyzikálne vyšetrenie pacienta vrátane zmien na koži, sledovanie zväčšenia lymfatických uzlín, palpačné vyšetrenie brucha, auskultácia srdca a pľúc sú samozrejmosťou. Pri kožných zmenách je dôležité všímať si charakter a lokalizáciu exantému, prípadne enantému. Diagnostika febrilných stavov si vyžaduje komplexný prístup a spoluprácu viacerých špecialistov, pri vyhľadávaní možných fokusov je preto bežným ORL vyšetrenie, použitie moderných zobrazovacích metód, a to od esenciálneho RTG vyšetrenia cez ultrasonografiu, CT vyšetrenie, či už natívne, alebo s použitím kontrastnej látky, až po vyšetrenie magnetickou rezonanciou.
CT vyšetrenie má univerzálnu hodnotu pre intrakraniálne procesy, detekciu epidurálnych abscesov, ochorení sínusov. Taktiež môže byť využívané na detekciu zväčšených lymfatických uzlín, defektov sleziny, pečene, obličiek a nadobličiek, lokalizované procesy pankreasu, srdca, pľúc a mediastina.
MR vyšetrenie uprednostníme pri procesoch v mozgu, mieche a v priľahlých štruktúrach. Pri zápalových procesoch kostí a medzistavcových platničiek je MR vyšetrenie metódou voľby pre jeho vyššiu senzitivitu a špecificitu. Známky osteomyelitídy na MR predchádzajú pozitívne RTG a CT nálezy až o 2 – 3 týždne.
USG sa v praxi používa v diagnostike abnormalít orgánov brucha a panvovej oblasti. Ultrasonografiou srdca možno odhaliť chlopňové vegetácie a predsieňové tumory.
V rámci rozšíreného skríningu je nevyhnutné taktiež realizovať kompletné sérologické vyšetrenie so zameraním na infekčné choroby, najmä vírusového charakteru, ale nezabúdať ani na parazitárne, mykotické ochorenia a antropozoonózy. Výsledky týchto vyšetrení by mali byť vyhodnotené skúseným špecialistom s návrhom a určením ďalšieho diagnostického, prípadne terapeutického postupu. Pri neobjasnení príčiny febrilít sa v praxi dopĺňa konzultácia hematológa, gynekológa, urológa, resp. iných špecialistov.
Samozrejmosťou je realizovanie biochemického skríningu krvi a krvného obrazu s diferenciálnym rozpočtom leukocytov, rovnako je rutinným vyšetrenie močového sedimentu. Jedným z prvých realizovaných postupov je kultivačné vyšetrenie moču, mikrobiologická analýza výterov z nosa, tonzíl, rekta a dôležitý je opakovaný odber hemokultúry, ideálne pred začatím antibiotickej liečby. Mnohopočetné kultivácie moču sú potrebné pri pretrvávaní pyúrie bez príznakov z oblasti močového systému. Pre stanovenie diagnózy môžu byť rozhodujúce kultivácie spúta, žalúdočného obsahu či materiálu získaného punkciou výpotku, kostnej drene, pečene, biopsiou lymfatickej uzliny. Pomôcť môže aj histologické vyšetrenie. Priame mikroskopické vyšetrenie krvi je nevyhnutné pre potvrdenie malárie, pri pozitívnej cestovateľskej anamnéze musia byť vyšetrené tenké a hrubé nátery krvi zafarbené podľa Giemsa. Pri pretrvávaní neobjasnených febrilít sa odporúča odobratie aspoň 6 hemokultúr. Na vylúčenie neuroinfekcie sa dopĺňa analýza mozgomiešneho moku získaného lumbálnou punkciou. Priame vyšetrenie likvoru ostáva spoľahlivou a rýchlou metódou v diagnostike kryptokokov.
Záver
Ako bolo v úvode článku spomenuté, horúčka je jedným z najčastejších symptómov najmä infekčných ochorení a diagnostika febrilných stavov patrí ku každodennej činnosti infektológa. Nejedná sa pritom zďaleka o stereotypnú prácu, práve naopak. Vyžaduje si komplexné myslenie so širokým spektrom pracovných diagnóz, nezabúdajúc ani na neinfekčné ochorenia. Táto diagnostika má svoje úskalia a nie vždy je samozrejmé a jednoduché objasnenie príčiny febrilít. Často vyžaduje veľkú trpezlivosť pacienta i lekára, absolvovanie aj nepríjemných vyšetrovacích postupov a metód. V niektorých prípadoch sa, žiaľ, aj napriek snahe, zapojeniu viacerých špecialistov a realizácii mnohých zobrazovacích metód nepodarí pri netypickom priebehu febrilít objaviť ich príčinu. Horúčka síce ako taká nebolí, avšak jej súčasťou je diskomfort pacienta, ktorý znižuje kvalitu jeho života. Aj mierne zvýšenie telesnej teploty oslabuje organizmus, má viacero negatívnych dôsledkov na jeho činnosť, ovplyvňuje psychiku pacienta, a teda je opodstatnené pátranie po jeho príčine. Navyše ani zdanlivo eradikované ochorenia ako tuberkulóza či nie bežné infekčné choroby ako AIDS, parazitózy, mykotické infekcie nie sú vyňaté zo širokého spektra diagnóz s netypickým priebehom febrilít. Zároveň pri súčasnom rozvoji cestovného ruchu, cestovaní do exotických krajín, zmene klimatických podmienok v našom podnebnom pásme nesmie lekár v praxi zabúdať ani na importované nákazy, t. j. ochorenia, ku ktorým došlo počas pobytu v zahraničí s klinickými prejavmi po návrate. A teda aj infekcie, ktoré sa v našich zemepisných šírkach predtým nevyskytovali, môžu byť príčinou febrilného stavu pacientov v našich nemocniciach, resp. v ambulanciách.
Literatúra
- Beneš, Infekční lékařtsví, Galén, 2009
- Ďuriš, Hulín, Bernadič, Princípy internej medicíny, Bratislava, SAP, 2001
- Bálint a kol., Infektológia a antiinfekčná terapia, Osveta, 2000
- Javorka a kol., Lekárska fyziológia, 2. vydanie, Osveta, 2006
- Klener, Vnitřní lékařství, 4. Vydanie, Galen, 2011
- Ferenčík, Štvrtinová, Bernadič, Jakubovský, Hulín, Zápal, horúčka, bolesť, Bratislava, SAP, 1997
- https://www1.pluska.sk/spravy/z-domova/malaria-je-blizko-zaplaveny-balkan-rojmi-komarov-je-hrozbou-aj-pre-nas
- https://ipravda.sk/res/2020/01/02/thumbs/hiv_01-clanokW.jpg
